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Injeções de vitamina B12 na artrite reumatoide: anemia, homocisteína e dose

A artrite reumatoide (AR) é doença autoimune sistêmica que atinge ~1% da população (3:1 F:M). Anemia de doença crônica (inflamatória) e anemia por deficiência de ferro/B12 são comorbidades frequentes (30–60% dos pacientes). A inflamação crônica eleva hepcidina → sequestro de ferro + supressão eritropoiese; autoimunidade gástrica (gastrite atrófica) → ↓ fator intrínseco → má absorção de B12.

Anemia na AR: tipos e prevalência

Tipo de anemia	Mecanismo	Prevalência na AR
Doença crônica (inflamatória)	Hepcidina ↑ → ferro sequestrado + EPO blunted	Mais comum (~60% das anemias)
Ferropriva	Sangramento GI (AINEs, corticoides) + má absorção	Comum
Perniciosa (B12)	Autoimune anti-células parietais / fator intrínseco	2–5% (maior que população geral)
Aplástica / MDS	Supressão medular por fármacos (MTX, leflunomida) ou doença	Rara

Homocisteína, doença arterial e B12 na AR

Pacientes com AR têm risco cardiovascular 1,5–2x maior (inflamação crônica → disfunção endotelial, aterosclerose acelerada). Homocisteína elevada é fator de risco independente. Estudo Arthritis & Rheumatism (1997): pacientes com AR não em uso de metotrexato (MTX) tinham homocisteína elevada; os em uso de MTX + suplementação de folato tinham níveis normais.

MTX inibe diidrofolato redutase → ↓ folato → ↑ homocisteína. Suplementação de folato (5–10 mg/semana) + B12 (1 mg/semana) + B6 (10–50 mg/semana) normaliza homocisteína e pode reduzir eventos cardiovasculares. Estudo JAMA (2002): combinação B12 400 µg + folato 1 mg + B6 10 mg/dia ↓ homocisteína em coronariopatas.

Dose de B12 para pacientes com AR e anemia

• Deficiência confirmada (B12 <200 pg/mL ou MMA ↑): Hidroxocobalamina 1.000 µg IM dia sim/dia não × 2 sem → semanal × 4 sem → mensal vitalício.
• Manutenção / prevenção (níveis baixos-limite 200–400 pg/mL): 1.000 µg IM mensal OU oral 1.000–2.000 µg/dia (evidência de equivalência).
• Co-suplementação: Folato 5 mg/semana (se em MTX) + B6 10–50 mg/semana para controle de homocisteína.

Via oral vs. injetável

Estudos (Cardiff 2006, Bridgeport 2006) mostram que oral de alta dose (1–2 mg/dia) é tão eficaz quanto IM mesmo na anemia perniciosa (absorção passiva ~1%). Via oral preferida se adesão garantida; IM se má absorção comprovada, neuropatia grave, ou preferência clínica.

Monitoramento

Hemograma, VCM, reticulócitos, B12, MMA, homocisteína, ferro/ferritina, função renal/hepática a cada 3–6 meses. Ajustar imunossupressores (MTX, biologicos) se anemia por supressão medular.