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Níveis Normais de Cálcio no Sangue: Fisiologia, Regulação (PTH, Calcitonina) e Distúrbios

O cálcio sérico é mantido em uma faixa estreita (8,5–10,5 mg/dL ou 2,1–2,6 mmol/L) apesar de 99% do cálcio corporal estar estocado no esqueleto. Essa homeostase rigorosa é vital para excitabilidade neuromuscular, coagulação, sinalização intracelular e função cardíaca. Desvios modestos já causam sintomas.

Frações do Cálcio Sérico

Fração	% Total	Forma	Significado Clínico
Ionizado (livre)	~50%	Ca²⁺ biologicamente ativo	O que realmente importa fisiologicamente
Ligado a albumina	~40%	Complexo Ca-albumina	Não difusível; varia com albuminemia
Complexado (fosfato, citrato, bicarbonato)	~10%	Complexos iônicos	Parte difusível, metabolicamente ativa

Fórmula de correção para albumina baixa: Ca²⁺ corrigido = Ca²⁺ medido + 0,8 × (4,0 – albumina g/dL). Use cálcio ionizado se disponível (pacientes críticos, hipoalbuminemia).

Regulação Homeostática: O Trio PTH – Vitamina D – Calcitonina

Hormônio Paratireoidiano (PTH) — Resposta à Hipocalcemia

• Secretado por células principais das paratireoides (4 glândulas atrás da tireoide).
• Estímulo: Ca²⁺ ionizado baixo (sensor: CaSR — receptor sensível ao cálcio).
• Ações:
  1. Osso: Estimula osteoclastos → reabsorção óssea → libera Ca²⁺ e fosfato.
  2. Rim: ↑ Reabsorção de Ca²⁺ no túbulo distal; ↓ Reabsorção de fosfato (fosfatúria); ↑ 1-alfa-hidroxilase → Calcitriol ativo.
  3. Intestino (via Calcitriol): ↑ Absorção de Ca²⁺ e fosfato.

Calcitonina — Resposta à Hipercalcemia

• Secretada por células C (parafoliculares) da tireoide.
• Estímulo: Ca²⁺ alto, gastrina, β-agonistas.
• Ação: Inibe osteoclastos → ↓ reabsorção óssea; ↑ excreção renal de Ca²⁺/fosfato.
• Papel fisiológico menor em adultos (importante na gravidez/amamentação e crianças).

Vitamina D (Calcitriol) — O Hormônio da Absorção

• Síntese: Pele (UVB) → 25(OH)D (fígado) → 1,25(OH)2D (rim, estimulado por PTH).
• Ação genômica: Liga receptor VDR nuclear → transcrição de proteínas de ligação de Ca²⁺ (calbindina) no enterócito.
• Feedback: Calcitriol inibe síntese de PTH (paratireoides têm VDR).

Distúrbios do Cálcio Sérico

Hipercalcemia (>10,5 mg/dL / >2,6 mmol/L)

Sintomas: "Pedras, ossos, gemidos abdominais, psicose" — poliúria, desidratação, constipação, náusea, confusão, arritmias, pancreatite. Tratamento: Hidratação IV agressiva (SF 0,9%), bisfosfonato IV (zoledronato), calcitonina, diálise se grave/IRA.

Hipocalcemia (<8,5 mg/dL / <2,1 mmol/L)

Causa	Mecanismo	PTH	Exemplos
Hiperparatireoidismo primário	Adenoma/hiperplasia → PTH autônomo	Alto/Inapropriadamente normal	Mais comum em ambulatório
Malignidade	PTHrP (humoral) / metástase óssea / vit D ativa (linfoma)	Suprimido (baixo)	Câncer pulmão, mama, mieloma, renal
Granulomatoses	Macrófagos produzem 1,25(OH)2D não regulado	Suprimido	Sarcoidose, TB, histoplasmose
Excesso vit D / Ca²⁺	Suplementação megadose / leite-alcali	Suprimido	Iatrogênico
Medicamentos	Tiazidas (↓ excreção Ca), Li (↑ set point PTH)	Normal/alto	Crônicos

Sinais clássicos: Parestesia perioral/dedos, sinal de Chvostek (toque nervo facial → espasmo facial), sinal de Trousseau (esfingomanômetro 20 mmHg > PAS → espasmo carpopedal), tetania, convulsões, QT longo, catarata, calcificação basal gânglios (crônica).

Tratamento: Aguda sintomática: Gluconato de cálcio 10% 10–20 mL IV lento (cardiac monitor). Crônica: Vitamina D ativa (calcitriol) + carbonato de cálcio oral + correção Mg²⁺.

Resumo Clínico

• Sempre interpretar Ca²⁺ com albumina, PTH, 25(OH)D, fósforo, Mg²⁺, creatinina.
• Ca²⁺ ionizado = padrão ouro em UTI, cirurgia, hipoalbuminemia, transfusão massiva.
• Hipercalcemia + PTH alto = Hiperparatireoidismo primário (cirurgia curativa).
• Hipercalcemia + PTH baixo = Malignidade / Granulomatose / Excesso vit D (investigar câncer).
• Hipocalcemia + PTH alto = Deficiência vit D / IRA / Resistência PTH.
• Hipocalcemia + PTH baixo = Hipoparatireoidismo / Hipomagnesemia.

Causa	Mecanismo	PTH
Hipoparatireoidismo	Cirurgia tireoide, autoimune, genética	Baixo/Inapropriado
Deficiência vit D severa	↓ Absorção intestinal → hipocalcemia → PTH alto	Alto (HPT secundário)
Insuficiência renal	↓ 1-alfa-hidroxilase + ↑ fosfato + ↓ filtragem	Alto (HPT secundário/terciário)
Hipomagnesemia	Mg necessário para secreção/ação PTH	Baixo/Inapropriado
Medicamentos	Diuréticos alça, cinacalceto, bifosfonatos, cisplatina	Variável