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Ferro Baixo e B12 Baixo: Anemia Mista, Causas, Sintomas e Correção

Duas Anemias, Mecanismos Diferentes

Parâmetro	Deficiência de Ferro	Deficiência de B12
Tipo Anemia	Microcítica hipocrômica (VCM ↓, HCM ↓)	Macrocítica megaloblástica (VCM ↑ >100 fL)
Causa Principal	Sangramento, dieta baixa, má abs., gravidez	Falta fator intrínseco (perniciosa), gastrite atrófica, veganismo, metformina, IBP, cirurgia bariátrica
Sintomas Específicos	Pica, koiloníquia, glossite, síndrome pernas inquietas	Parestesias, neuropatia, ataxia, demência, glossite "carne crua", icterícia leve
Exames-Chave	Ferritina <30, TSAT <16%, RDW ↑	B12 sérico <200 pg/mL, MMA ↑, homocisteína ↑

Quando Ocorrem Juntas (Anemia Dimórfica)

• Veganos estritos (sem B12 + ferro não-heme mal absorvido);
• Cirurgia bariátrica (bypass: menos ácido + menos superfície absortiva + dieta restrita);
• Doença celíaca / Crohn ativa (má abs. geral + sangramento);
• Idosos polimedicados (IBP + metformina + antiácidos + dieta pobre);
• Gravidez gemelar / gestações sucessivas sem reposição.

Sinal laboratorial: RDW muito alto (anisocitose mista) + VCM normal (micro + macro se anulam) + ferritina baixa + B12 baixa.

Tratamento Simultâneo

1. B12: Se anemia perniciosa / absorção nula → Intramuscular 1000 mcg (semana x4, mês x3, depois 3/3m). Se absorção parcial → Oral alta dose 1000-2000 mcg/dia (1% absorção passiva). Metilcobalamina preferível;
2. Ferro: Quelato (bisglicinato 30-60 mg Fe elemental/dia) + Vit C 500mg. Longe de cálcio, IBP, chá, leite. Se ferritina <15 / Hb<9 / intolerância / má abs. comprovada → Ferro IV (carboximaltose 1000-1500 mg dose única);
3. Ácido fólico: 1-5 mg/dia (sempre com B12 — folato sozinho mascara neuropatia B12);
4. Dieta: Fígado 1x/semana (heme + B12 + folato + cobre + vit A), carnes, ovos, peixes, leguminosas + vit C;
5. Reavaliação: Hb/VCM/RDW 4 sem, Ferritina/B12/MMA 8-12 sem.

Nunca suplemente ferro ou B12 por conta própria. Excesso de ferro é tóxico (fígado, coração, pâncreas). B12 em excesso é seguro, mas mascara deficiência se não dosar MMA/homocisteína.