Tratamento da Apneia do Sono: CPAP, BiPAP, ASV, Cirurgia, Aparelhos Orais e Medicamentos

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Tratamento da Apneia do Sono: CPAP, BiPAP, ASV, Cirurgia, Aparelhos Orais e Medicamentos — Guia Completo

Visão geral da abordagem terapêutica

O tratamento da apneia do sono é personalizado por tipo (obstrutiva/central/mista), gravidade (IAH), sintomas, comorbidades, anatomia e preferência do paciente. Primeira linha para AOS moderada-grave: CPAP. Alternativas para intolerância/recusa ou casos específicos.

1. Terapia de Pressão Positiva nas Vias Aéreas (PAP)

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) — Gold Standard AOS

Pressão fixa (cmH₂O) determinada por titulação (polissonografia) ou auto-CPAP (APAP) que auto-ajusta
Máscaras: nasal, oronasal (full face), narinas (pillows), oral — ajuste individual crítico
Eficácia: elimina apneias/hipopneias na maioria; melhora sonolência, QV, pressão arterial, risco CV
Adesão: >4h/noite, 70% noites = aderente. 30–50% não aderem a 1 ano
Efeitos colaterais: ressecamento nasal/boca, congestão, claustrofobia, vazamento máscara, aerofagia, irritação cutânea
Soluções: umidificador aquecido, aquecimento tubo, máscara diferente, ramp pressure, EPR/C-Flex (alívio expiração)

BiPAP / BPAP (Bilevel PAP)

Duas pressões: IPAP (inspiração) > EPAP (expiração)
Indicações: AOS com necessidade alta pressão (>15 cmH₂O) + intolerância CPAP; hipoventilação (DPOC, obesidade hipoventilação, neuromuscular); apneia central / mista
Modos: S (espontâneo), ST (spontâneo/temporizado), T (controlado), AVAPS (volume alvo)

ASV (Adaptive Servo-Ventilation)

Algoritmo adaptativo: monitora padrão respiratório paciente + entrega pressão suporte variável para estabilizar ventilação minuto
Indicação: apneia central / mista / Cheyne-Stokes (insuficiência cardíaca)
CONTRAINDICAÇÃO IMPORTANTE (SERVE-HF 2015): ICFE (FEVI ≤45%) + apneia central predominante → mortalidade cardiovascular aumentada. Não usar ASV em ICFE
Seguro em apneia central sem ICFE / apneia mista emergente do tratamento

2. Cirurgia para Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)

Indicação: falha/intolerância PAP + anatomia favorável. Endoscopia do sono induzida por drogas (DISE / sleep endoscopy) é padrão para mapear colapso (velo, lateral, base língua, epiglote).

Procedimentos por nível anatômico

Estimulação das vias aéreas superiores (Hypoglossal Nerve Stimulation — Inspire®)

Implantável: gerador torácico + eletrodo nervo hipoglosso + sensor respiração
Ativação durante sono → protrusão língua → abertura via aérea
Indicação: AOS moderada-grave, IMC <32–35, falha CPAP, DISE favorável (sem colapso concêntrico completo)
Resultados: redução IAH 68–78%, adesão >90%

3. Aparelhos Orais (Mandibular Advancement Devices — MAD)

Reposicionam mandíbula para frente/baixo → aumentam espaço faríngeo posterior
Indicação: AOS leve-moderada (IAH 5–30), ronco primário, falha/intolerância CPAP, IMC <30–35
Tipos: tituláveis (ajustáveis) vs. fixos; mono/bloqueio vs. duplo bloco
Efeitos colaterais: dor TMJ, alteração oclusão, sialorreia, desconforto dental — seguimento odontológico obrigatório
Eficácia: ~50% alcançam IAH <10 ou redução >50%

4. Medicamentos para Apneia do Sono

Nenhum fármaco aprovado para tratamento primário de AOS
Estudos com: modafinil/armodafinil (sonolência residual apesar CPAP aderente), acetazolamida (apneia central altitude/IC), oxigênio noturno (apneia central), serotonérgicos (fluoxetina, paroxetina — resultados inconsistentes), cannabinoides (dronabinol — fase II)
Terapia miófuncional (exercícios orofaríngeos) — evidência moderada para AOS leve + adjuvante

5. Medidas comportamentais (sempre coadjuvantes)

Perda de peso (10% peso → redução ~30% IAH)
Posição lateral (travesseiro posicional, colete, alarme posicional)
Evitar álcool/sedativos 3–4h antes de dormir
Higiene do sono, tratamento rinite alérgica, cessação tabagismo

Algoritmo decisório simplificado

Diagnóstico confirmado (polissonografia / teste domiciliar validado)
AOS moderada-grave (IAH ≥15) → CPAP/APAP primeira linha
Falha/intolerância CPAP (3 meses tentativa otimizada) → DISE + avaliação anatômica
Anatomia favorável → cirurgia multi-nível / MMA / Inspire®
Anatomia desfavorável / recusa cirurgia → BiPAP / MAD / medidas comportamentais intensivas
Apneia central / mista → ASV (se sem ICFE) / BiPAP-ST / oxigênio / acetazolamida
Reavaliação periódica (peso, sintomas, adesão, comorbidades)

Tratamento da apneia é jornada, não evento. Equipe multidisciplinar (sono, otorrino, pneumologia, odontologia, cirurgia, psicologia) otimiza outcomes.

Nível	Procedimentos	Indicação típica
Nariz	Septoplastia, turbinectomia, valvuloplastia nasal	Obstrução nasal fixa/dinâmica → melhora adesão CPAP / reduz pressão
Palato mole (velo)	UPPP (uvulopalatofaringoplastia), palatoplastia de expansão (Z-palate), radiofrequência palato, implantes palatais (Pillar)	Colapso velar concêntrico/anteroposterior (Friedman I–II)
Parede lateral faríngea	Faringoplastia de expansão lateral, reposicionamento músculo palatofaríngeo	Colapso lateral (comum em asiáticos, não obesos)
Base da língua	Radiofrequência língua, avanço genioglosso, suspensão hioide, ressecção parcial língua (TORS), estimulação hipoglosso (Inspire®)	Colapso base língua (Friedman III–IV)
Mandíbula / maxila	Avanço maxilomandibular (MMA) — bimaxilar	Esquelético: retrognatia, maxila hipoplásica; falha multi-nível; AOS grave