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Doença de Crohn e Anemia por Deficiência de Ferro: Dupla Face do Sangramento e Má Absorção

A Doença de Crohn (DC) é causa frequente de anemia por deficiência de ferro (ADF) combinando perda sanguínea crônica e má absorção intestinal de ferro. Afeta 60-80% dos pacientes em atividade, 30-45% em remissão.

Mecanismos Duplos

1. Perda Sanguínea Oculta / Manifesta

• Ulcerações mucosas (íleo terminal, cólon) → sangramento crônico.
• Fístulas, fissuras anais, hemorroidas (comuns na DC).
• Gastrite/duodenite associada (AINEs, H. pylori).
• Menorragia (mulheres).

2. Má Absorção de Ferro

• Local: Duodeno/jejuno proximal (sítio primário absorção DMT1/Ferroportina). DC afeta frequentemente íleo, mas 30-50% têm doença gastroduodenal/jejunal.
• Inflamação mucosa: Atrofia vilosidades, redução transportadores.
• Hepcidina elevada: Citocinas inflamatórias (IL-6, TNF-α) → Hepcidina ↑ → Ferroportina degradada → Bloqueio exportação ferro enterócito/macrófago → Ferro "preso" (Ferritina normal/alta, TSAT baixo = Deficiência Funcional).
• Ressecção intestinal prévia: Perda área absortiva.
• Medicamentos: PPI (↓ acidez → ↓ Fe³⁺→Fe²⁺), colestiramina, sulfasalazina.

Diagnóstico Diferencial da Anemia na DC

Tipo	Ferritina	TSAT	VCM	PCR/VHS	Contexto
Deficiência Absoluta	<30 ng/mL	<20%	Baixo (microcítica)	Normal/Leve ↑	Sangramento, má absorção pura
Deficiência Funcional (Anemia Doença Crônica + Ferro)	30-100 (ou >100 se inflamação forte)	<20%	Normal/Baixo (normo/micro)	↑↑	Inflamação ativa (hepcidina alta)
Anemia Doença Crônica Pura	Normal/Alta	Baixo/Normal	Normal	↑↑	Inflamação, sem deficiência ferro real
Mista (Comum)	Variável	Baixo	Baixo	↑	Sangramento + Inflamação

Tratamento: Estratégia Combinada

Controle da Doença de Base (Essencial)

• Indução/manutenção remissão: Corticoides (curto), Imunomoduladores (Azatioprina, Metotrexato), Biológicos (Anti-TNF: Infliximabe, Adalimumabe; Anti-integrina: Vedolizumabe; Anti-IL12/23: Ustequinumabe), Inibidores JAK (Upadacitinibe).
• Remissão mucosa → ↓ inflamação → ↓ hepcidina → ↑ absorção ferro oral + ↓ sangramento.

Reposição de Ferro

• Ferro IV (Padrão Ouro na DC ativa): Bypassa absorção intestinal, não afetado por hepcidina (entrega direta ao RE). Carboximaltose 1000-1500 mg ou Derisomaltose 1000-2000 mg dose única. Rápida correção Hb/Ferritina/TSAT. Melhora qualidade de vida, fadiga, atividade doença (estudos: PROCEED, FERGIcor).
• Ferro Oral: Apenas se DC inativa (remissão clínica/endoscópica), ferritina <100, TSAT <20%, sem PPI, boa adesão. Bisglicinato 30 mg Fe 1-2x/dia + Vit C. Monitorar TSAT/Ferritina 3 meses.

Transfusão

Somente se Hb <7-8 g/dL sintomático ou instabilidade hemodinâmica. Evitar alossensibilização (futuro transplante).

Monitoramento

Hb, Ferritina, TSAT, PCR a cada 3 meses (ativo) ou 6-12 meses (remissão). Rastreamento câncer colorretal (colonoscopia) conforme diretrizes (risco ↑ na DC colônica longa data).