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Pele Vermelha nos Pés e Tornozelos: Diagnóstico Diferencial Completo

Abordagem Sistêmica à Eritema de Membros Inferiores

Vermelhidão (eritema) nos pés e tornozelos é queixa comum com diagnóstico diferencial amplo. A abordagem correta exige avaliação de: morfologia das lesões, sintomas associados, distribuição, evolução temporal, histórico sistêmico e exame físico direcionado. Muitas condições são benignas/autolimitadas; outras indicam doença sistêmica grave ou emergência.

Classificação por Mecanismo e Aparência

1. Dermatites de Contato (Exógenas)

• Alérgica (DAC): tipo IV, 24-72h pós-contato. Vesículas, edema, prurido intenso, limites nítidos. Gatilhos pés/tornozelos: couro/cromo (calçados), borracha/aceleradores (tênis, botas), colofônia (adesivos), neomicina (tópicos), conservantes (meias), corantes (tintas tecido). Teste de contato padrão-ouro.
• Irritativa (DIC): dano direto barreira. Vermelhidão, secura, fissuras, ardor > prurido. Causas: umidade prolongada (botas, meias sintéticas), detergentes, solventes, cimento (cromo + alcalinidade), atrito.
• Fototóxica/Fotoalérgica: medicamentos (tetraciclinas, tiazidas, AINEs, amiodarona) + UV. Áreas expostas (dorso pé, tornozelo).

2. Dermatoses Inflamatórias Crônicas (Endógenas)

• Dermatite atópica: flexuras, dorso pés, tornozelos. Prurido intenso, liquenificação, histórico atópico pessoal/familiar. Filagrina mutada.
• Neurodermatite (liquen simples crônico): placa única/múltipla, liquenificada, hiperpigmentada, pruriginosa. Tornozelo medial clássico. Ciclo coçar-coceira. Estresse agrava.
• Psoríase (palmoplantar / inversa / gota): placas eritematosas, escamas prateadas (podem ausentes em áreas intertriginosas). Auspitz (+). Koebner (+). Unhas: pitting, onicólise, óleo.
• Dermatite de estase (eczema varicoso): tornozelos médios, bilateral. Insuficiência venosa crônica. Edema, hiperpigmentação hemosidérica (marrom), lipodermatoesclerose (endurecimento, "garrafa invertida"), úlcera venosa. Dermatite de contato tópicos (lanolina, antibióticos) frequente.

3. Vasculites e Doenças Vasculares

• Petéquias / Púrpura palpável: vasculite leucocitoclástica (mais comum), crioglobulinemia, IgA (Henoch-Schönlein), ANCA+, lúpus, drogas. Não branqueiam à vitropressão (diascopia). Tornozelos/pernas (dependente). Sistêmica: articulações, rim (glomerulonefrite), GI, nervos.
• Púrpura de Henoch-Schönlein (IgA): crianças/adolescentes. Púrpura palpável tornozelos/nádegas + artrite + dor abdominal + nefrite. Auto-limitada (maioria), mas nefrite → IRG.
• Eritema nodoso: nódulos subcutâneos dolorosos, vermelhos → roxos → amarelados. Tibias/tornozelos. Gatilhos: estreptococo, TB, sarcoidose, DII, drogas (COC, sulfonamidas), gravidez. Auto-limitada 3-6 sem.
• Doença de Raynaud: vasospasmo digital. Fases: branco (isquemia) → azul (cianose) → vermelho (hiperemia reativa). Dedos pés/mãos. Primária (benigna) vs Secundária (esclerodermia, LES, mista).

4. Infecções

• Celulite: eritema mal delimitado, quente, edemaciado, doloroso, expansão rápida. Estreptococo (beta-hemolítico) / Staph aureus. Linfangite (estrias vermelhas), febre, leucocitose. Emergência: sepse, fascite necrosante. Diabéticos/imunocomprometidos: limiar baixo.
• Erisipela: superficial, borda nítida elevada ("placa"), face/pernas. Estreptococo.
• Fascite necrosante: dor desproporcional, crepitação, pele acinzentada/necrótica, choque. EMERGÊNCIA CIRÚRGICA.
• Parvovírus B19 (eritema infeccioso / 5ª doença): crianças: "face esbofeteada" → eritema reticular pernas/braços. Adultos: artralgia + eritema. Imunocomprometidos: anemia aplástica crônica.
• Doença de Lyme (eritema migrans): anel expansivo central claro (alvo). Picada carrapato. Endêmico.
• Febre Maculosa (Rickettsia rickettsii): febre alta, cefaleia, mialgia → eritema maculopapular tornozelos/pulsos → palmas/solas. Letalidade alta se atraso. Doxiciclina IMEDIATA.

5. Manifestações Cutâneas de Doenças Sistêmicas

• Sarcoidose: lúpus pérnio (face), placas eritematosas tornozelos/canelas (25%). "Granuloma anular" tipo. Acompanha: tosse seca, dispneia, febre, fadiga, hipercalcemia, uveíte, neuro. Biópsia: granuloma não caseoso.
• Dermopatia diabética (manchas de canela): máculas/pápulas atróficas, marrom-claras, bilaterais canelas/tornozelos. Comum DM antiga. Inofensiva.
• Dermopatia de Graves (mixedema pré-tibial): placas eritematosas, endurecidas, não compressíveis, canelas/tornozelos. Associada oftalmopatia. TSH receptor Ab.
• Febre Familiar do Mediterrâneo (FMF): crises febris + peritonite/pleurite/artrite + eritema pernas (eritema nodoso-like). Mutação MEFV. Colchicina profilática.
• Síndrome de Schnitzler: urticária crônica + gammopatia monoclonal IgM + febre + dor óssea + artralgia. Anti-IL1 (anakinra).

6. Outras Causas

• Eritromelalgia: queimação, vermelhidão, calor pés/gatos. Gatilho: calor, exercício, dependência. Alívio: elevação, resfriamento. Mutação SCN9A (primária) ou mieloproliferativa (secundária).
• Síndrome das pernas inquietas (SPI): vontade mover pernas + desconforto, noite, repouso. Não eritema primário, mas coçar → vermelhidão.
• Reação a medicamentos: exantema maculopapular (amoxicilina, alopurinol, lamotrigina, alopurinol - DRESS/SJS/TEN risco).
• Gravidez: eritema polimorfo gravidez (EPG), colestase (prurido + eritema), vasculite.

Algoritmo Diagnóstico Prático

1. Lesão branqueia à vitropressão? Sim → eritema (inflamação, infecção, vascular). Não → púrpura/petéquias (vasculite, coagulopatia, embolia, meningococcemia)
2. Prurido intenso? Sim → dermatites, escabiose, alergia, sistêmico (renal, hepático, colestase, linfoma). Não → celulite, erisipela, eritema nodoso, vascular, neoplásico
3. Dor / calor local? Sim → infecção (celulite, erisipela, fascite), tromboflebite, eritema nodoso, eritromelalgia, gota. Não → dermatites, vasculite (pode doer), sistêmicas
4. Distribuição: Bilateral/simétrica → sistêmica, venosa, dermatite atópica, contato (simétrico se calçado). Unilateral → infecção, trauma, TVP, neoplasia, vasculite (pode ser), contato (assimétrico)
5. Sintomas sistêmicos: Febre → infecção, vasculite, doenças autoimunes, neoplasia. Artralgia → vasculite, doenças reumáticas, viroses, FMF. Renal/GI → vasculite (HSP, ANCA), lúpus.

Exames Complementares Direcionados

• Hemograma, PCR, VHS, velocidade hemossedimentação
• Função renal (ureia, creatinina), hepática (TGO, TGP, GGT, FA, bilirrubinas, albumina), urinária (sedimento, proteinúria/24h)
• Coagulograma, D-dímero (TVP), imunoglobulinas, eletroforese proteínas
• ANCA, ANA, FAN, complemento (C3, C4), crioglobulinas, IgA, RF, anti-CCP
• Sorologias: hepatites, HIV, sífilis, parvovírus, Lyme, rickettsia
• Teste de contato (alergia), biópsia pele (histopatologia + imunofluorescência direta), dermatoscopia
• US Doppler venoso/arterial (TVP, insuficiência venosa, DAP)

Tratamento: Direcionado à Etiologia

Princípio: Tratar causa base. Sintomático: anti-histamínicos H1 (coceira), corticosteróides tópicos/sistêmicos (inflamação), antibióticos (infecção), imunossupressores/biológicos (autoimune/vasculite), colchicina (FMF, eritema nodoso, pericardite), pentoxifilina (úlcera venosa), profilaxia TVP (se imobilizado).

Sinais de Alerta Vermelho (Emergência/Urgência)

• Expansão rápida eritema + febre + toxemia (celulite grave, fascite, sepse)
• Púrpura palpável + dor abdominal + hematúria/proteinúria (HSP, vasculite ANCA)
• Dor desproporcional + crepitação + pele necrótica (fascite necrosante)
• Isquemia aguda: pé frio, pálido, pulso ausente, parestesia, paralisia (embolia/trombose arterial)
• Edema unilateral súbito + dor + calor (TVP - risco TEP)
• DRESS/SJS/TEN: eritema extenso + febre + eosinofilia/linfocitose + comprometimento mucoso/visceral + descamação (medicamento)