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Entorse vs Fratura do Punho: Como Diferenciar, Primeiros Socorros e Tratamento
Trauma do Punho: A Dúvida Clássica na Emergência
Queda com mão em hiperextensão (FOOSH - Fall On OutStretched Hand) é mecanismo clássico para ambas. Distinção clínica inicial orienta conduta, mas radiografia é padrão-ouro. Erro diagnóstico: tratar fratura como entorse → consolidação viciosa, artrose, rigidez, pseudoartrose; tratar entorse como frusta → imobilização desnecessária, rigidez, custo.
Diferenciação Clínica Inicial
| Característica | Entorse (Ligamentar) | Fratura (Óssea) |
|---|
| Mecanismo | Força rotacional/varo/valgo | Carga axial + hiperextensão (FOOSH) |
| Dor | Ligamentos (lado ulnar/radial), movimento | Óssea (punho, antebraço distal), ponto específico |
| Deformidade | Rara (exceto luxação associada) | Comum: "garfo de prata" (Colles), "jardim" (Smith), rotação |
| Edema | Moderado, difuso, horas-dias | Rápido, massivo, tensão (hematoma intraósseo) |
| Equimose | Pode aparecer dias depois | Precoce, extensa |
| Mobilidade | Preservada, dolorosa | Muito limitada/ausente (mecânica + dor) |
| Crepitação óssea | Ausente | Presente (específica) |
| Dor à percussão eixo longitudinal | Negativa | Positiva (sinal de fratura) |
| "Snap" audível | Incomum | Frequente |
Entorses Principais do Punho
- Ligamento escafolunar (SL): mais comum. Dor face dorsal radial, clique, instabilidade. Watson test (+)
- Complexo fibrocartilagem triangular (CFCT/TFCC): face ulnar, dor rotação/pronação, carga. Testes: fovea, piano key, press
- Ligamento colateral radial/ulnar: estresse varo/valgo
- Graus: I (distensão), II (ruptura parcial), III (ruptura completa ± avulsão óssea)
Fraturas Principais do Punho
- Rádio distal (Colles - dorsiflexão / Smith - palmar flexão / Barton - intra-articular + luxação / Chauffeur - processo estiloide radial)
- Escafoide: "fratura oculta". Dor tabaco anatômico. Rx dedicadas (escafoide). Risco necrose avascular (proximal 1/3). RM se suspeita + Rx normal
- Ulna distal (processo estiloide, fovea)
- Outros carpos: semilunar, piramidal, ganchoso
- Fratura-dislocação perigosa (perilunar, trans-escafoide-perilunar)
Primeiros Socorros no Local
Suspeita de Fratura
- IMOBILIZE: tala volar/ugar (gesso, alumínio, SAM splint, revista enrolada) punho + antebraço + mão (posição funcional: 20-30° extensão, desvio ulnar leve)
- GELO: bolsa gelo/pano 15-20 min/hora (não direto na pele)
- ELEVAÇÃO: acima nível coração
- ANALGESIA: dipirona/paracetamol/ibuprofeno se disponível
- NÃO TENTE REDUZIR/ALINHAR (exceto deformidade severa com comprometimento neurovascular e socorro > 2h - médico experiente apenas)
- SE OSO EXPOSTO: gaze estéril úmida soro, NÃO lavar, NÃO reposicionar, antibiótico EV urgente, tetânico
- TRANSPORTE para serviço de emergência ortopédica
Suspeita de Entorse (Sem Deformidade, Mobilidade Preservada)
- RICE: Repouso relativo, Gelo, Compressão (faixa elástica - não apertada), Elevação
- Imobilização funcional: tala removível / munhequeira rígida 1-2 semanas
- Reavaliar 24-48h: se não melhora → Rx
Tratamento Definitivo
Entorse Grau I-II
- Munhequeira funcional 2-3 semanas
- Fisioterapia precoce: amplitude, força, propriocepção
- Retorno esporte: proteção (tape, munhequeira) 6-12 semanas
Entorse Grau III / Instabilidade
- Imobilização gesso 4-6 semanas OU cirurgia (reparação/reconstrução SL, TFCC) se atleta/alto demandante
- Artroscopia diagnóstica/terapêutica padrão-ouro
Fratura Rádio Distal
- Não deslocada / estável: gesso circular 6 semanas (controle Rx semanal x 2, depois quinzenal)
- Deslocada redutível estável: redução fechada anestesia + gesso 6 sem (controle Rx rigoroso)
- Instável / intra-articular cominutiva / irreduzível / aberta: FIXAÇÃO INTERNA (placa volar bloqueada - padrão atual) / fixador externo / pinos K
- Idosos osteoporóticos: placa volar permite mobilização precoce
Fratura Escafoide
- Não deslocada proximal/distal: gesso antebraço + polegar (mão livre) 6-12 sem OU parafuso canulado percutâneo (atletas, proximal 1/3)
- Deslocada / não união: cirurgia aberta + enxerto + fixação
Reabilitação Pós-Imobilização (Ambas)
- Edema: drenagem linfática, compressão, elevação, exercícios bomba muscular
- Amplitude: passiva → ativa-assistida → ativa → resistida
- Força: pegada, pinça, punho, pronosupinação
- Propriocepção: bola, prancha, exercícios olhos fechados
- Funcional: simulação tarefas ADL/esporte
- Dor crônica / rigidez / SCRP (síndrome dor complexa regional): tratamento multimodal precoce
Complicações Tardias
- Artrose pós-traumática (fratura intra-articular mal reduzida, instabilidade ligamentar crônica)
- Não união / consolidação viciosa (escafoide, rádio distal)
- Necrose avascular escafoide (Preiser)
- Síndrome túnel do carpo tardio (calo ósseo, fibrose)
- Instabilidade crônica (SL, TFCC não tratadas)
Quando Procurar Ortopedista de Mão Urgentemente
- Deformidade óbvia
- Dormência/parestesia dedos (mediana/ulnar)
- Pulso radial ausente / mão fria/azul
- Ferimento aberto sobre punho
- Dor intratável
- Entorse que não melhora em 1 semana
