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Leucemia mieloide aguda (LMA) no idoso: estágios finais, decisões e cuidados paliativos

A LMA é uma neoplasia hematológica agressiva de células precursoras mieloides, com incidência pico > 65 anos. No idoso, a biologia da doença (citogenética adversa, mutações TP53, FLT3-ITD, resistência a drogas) e a fragilidade clínica (comorbidades, reserva funcional reduzida) tornam o prognóstico reservado. A sobrevida global mediana sem tratamento é de semanas; com quimioterapia intensiva, 3–6 meses; com regimes de baixa intensidade (azacitidina, venetoclax + azacitidina), 10–14 meses.

Reconhecendo a fase terminal

Sinais clínicos de progressão irreversível

• Citopenias refratárias: hemoglobina < 7 g/dL apesar de transfusões, plaquetas < 10.000/mm³ com sangramento espontâneo, neutrófilos < 500/mm³ com infecções recorrentes.
• Sangramento incontrolável: gengivas, epistaxe, petéquias, hematúria, melena, hemorragia intracraniana.
• Infecções graves recorrentes: sepse, pneumonia, fungêmia — neutropenia prolongada impede resposta.
• Deterioração funcional: ECOG 3–4 (acamado > 50% do dia), anorexia-cachexia, delirium, insuficiência de órgãos (renal, hepática, cardíaca) não reversível.
• Recusa ou impossibilidade de tratamento ativo adicional.

Opções terapêuticas e suas limitações no idoso frágil

Abordagem	Indicação	Toxicidades maiores	Sobrevida típica
Quimioterapia intensiva (7+3: citarabina + antraciclina)	Idosos "fit" (ECOG 0–1, sem comorbidades maiores, citogenética favorável)	Mielossupressão prolongada (4–6 sem), sepse, toxicidade cardíaca, morte precoce 10–20%	6–12 meses se RC
Regimes de baixa intensidade (azacitidina SC, decitabina, venetoclax + azacitidina, glasdegib + LDAC)	Idosos "unfit" (ECOG 2–3, comorbidades, citogenética adversa)	Mielossupressão moderada, GI, fadiga; venetoclax: lise tumoral, infecções	10–18 meses
Cuidados exclusivamente paliativos	Progressão refratária, recusa de tratamento, ECOG 4, expectativa de vida < 4–8 sem	Nenhuma toxicidade terapêutica	Semanas a poucos meses

Cuidados paliativos: foco no conforto e dignidade

Controle de sintomas

• Dor óssea: escada analgésica OMS — paracetamol → opioides fracos (codeína/tramadol) → opioides fortes (morfinas, oxicodona). Adjuvantes: gabapentina, corticoides (dexametasona 4–8 mg/dia).
• Dispneia: morfina SC 2,5–5 mg 4/4h, oxigênio se hipoxêmico, posicionamento, ventilação não invasiva se alinhado aos desejos.
• Sangramento: transfusão de plaquetas se > 10.000/mm³ e sintomático; ácido tranexâmico tópico/oral; radioterapia paliativa local (ex.: sangramento gengival).
• Infecção: antibióticos de amplo espectro se concordância com metas de cuidado; profilaxia antifúngica/antiviral se neutropenia prolongada.
• Delirium/agitação: haloperidol 0,5–1 mg SC/VO, midazolam SC se terminal.

Comunicação e planejamento antecipado

Conversas honestas sobre prognóstico, metas de cuidado (curativo vs. conforto), diretivas antecipadas, local de morte preferido (casa, hospice, hospital). Equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, assistente social, psicólogo, capelão) essencial. Hospice domiciliar ou instituição especializada oferece suporte 24h.

O processo de morte na LMA terminal

Geralmente por sangramento intracraniano ou sepse fulminante. Sinais pré-últimos: sonolência progressiva → coma, respiração de Cheyne-Stokes / apneias, extremidades frias/marmoreadas, pulso filiforme, diurese nula. A família deve ser orientada de que isso é o desfecho natural, não "falha" do tratamento. Sedação paliativa (midazolam infusão contínua) se sofrimento refratário.