Enxaqueca Atípica: Sintomas Neurológicos, Dor Facial, Abdominal e Visual sem Cefaleia Típica

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Enxaqueca Atípica: Sintomas Neurológicos, Dor Facial, Abdominal e Visual sem Cefaleia Típica

O Que é Enxaqueca Atípica?

Termo histórico (pré-ICHD) para enxaquecas que **não seguem o padrão clássico** (cefaleia unilateral latejante + náusea/fotofobia/sonofobia ± aura visual). Na prática clínica atual, refere-se a:

Enxaqueca com **aura atípica** (motora, tronco encefálico, prolongada, sem cefaleia).
Enxaqueca **sem cefaleia** (acefálica / "aura sem dor") — apenas aura ou sintomas autonômicos/neurológicos.
Formas raras: hemiplégica, basilar/tronco encefálico, retinal, confusional.
Apresentações com **sintomas predominantes não cefálicos**: dor facial, abdominal, distúrbios visuais complexos, sintomas neurológicos focais transitórios.

Diagnóstico de exclusão: deve-se afastar AVC, TIA, tumor, esclerose múltipla, epilepsia, dissecção arterial, doenças metabólicas, DTM, patologia dental/OTORRINO.

Manifestações Clínicas Principais

1. Dor Facial / Cefaleia Facial Atípica

Dor periorbitária, maxilar, mandibular, dentária, auricular — uni/bilateral, contínua ou intermitente, latejante ou em peso.
Face sensível ao toque (alodinia cutânea).
Piora com mastigação, fala, frio, estresse.
Diagnóstico diferencial obrigatório: DTM (clique, limitação abertura, dor muscular mastigatória), patologia dental (cárie, abscesso, periodontite), neuralgia do trigêmeo (choques segundos, zona gatilho), sinusite (secreção purulenta, TC), cefaleia em salvas (autonômicos proeminentes, ritmicidade circadiana).
Resposta a triptanos/gepants + preventivos enxaqueca apoia diagnóstico.

2. Sintomas Abdominais (Enxaqueca Abdominal / Variante Abdominal)

Dor abdominal difusa/periumbilical, moderada-grave, em crises (1-72 h), com náusea, vômito, anorexia, palidez.
Comum em crianças (precursor de enxaqueca adulta), mas ocorre em adultos.
Mulheres relatam semelhança com cólica menstrual.
Critérios Rome IV / ICHD-3: ≥ 2 crises, dor abdominal + ≥ 2 (anorexia, náusea, vômito, palidez), sem doença orgânica GI, enxaqueca pessoal/familiar.
Tratamento: análogo à enxaqueca (hidratação, antiemético, triptano nasal/SC se > 12 anos, preventivos se frequente).

3. Sintomas Neurológicos Focais Transitórios (Mimetizando AVC/TIA)

Hemiparesia/hemiplégia: fraqueza/paralisia hemicorpórea, duração minutos a horas (raramente dias), recuperação completa. Marca da enxaqueca hemiplégica (familiar: CACNA1A, ATP1A2, SCN1A, PRRT2; espontânea).
Parestesia/hemianestesia: formigamento/dormência marchando (mão → face → perna) ou súbita hemicorpórea.
Afasia/disfasia: dificuldade fala/compreensão.
Ataxia, vertigem, diplopia, disartria, hipoacusia: aura de tronco encefálico (antiga basilar).
Crítico: **1ª ocorrência = emergência (excluir AVC).** Se diagnóstico estabelecido, paciente reconhece seu padrão.

4. Distúrbios Visuais Complexos

Além da aura visual típica (escotoma cintilante, fortificação, hemianopsia):
Moscas volantes (floaters) persistentes, fotopsias coloridas, metamorfopsias (objetos distorcidos), micro/macropsia (síndrome de Alice no País das Maravilhas), palinopsia (imagens persistentes), alucinações formadas.
Fotofobia intensa → busca quarto escuro.
Enxaqueca retinal: escotoma/cegueira monocular transitória (excluir isquemia retinal, arterite temporal, descolamento vítreo).

Abordagem Diagnóstica

História detalhada: fenomologia, temporalidade, gatilhos, história familiar, resposta a tratamentos prévios.
Exame neurológico completo (intercrítico e, se possível, ictal).
Neuroimagem (RM crânio + angio) na 1ª apresentação ou mudança de padrão.
EEG se suspeita convulsão / encefalopatia.
Punção lombar se suspeita hipertensão intracraniana / infecção / SAH com TC normal.
Painel genético se enxaqueca hemiplégica familiar / início precoce / atípica.
Critérios ICHD-3 para subtipo específico.

Tratamento

Agudo (Crise)

EVITAR triptanos, ergotaminas, gepants, ditans se aura motora/tronco encefálico/hemiplégica/retinal (risco vasoconstrição teórico; contraindicado bula).
Analgésicos: AINEs (naproxeno 500-1000 mg, ibuprofeno 600-800 mg), paracetamol 1 g, dipirona 1-2 g VO/EV.
Antieméticos procinéticos: metoclopramida 10 mg, domperidona 10 mg, proclorperazina 10 mg (VO/EV/IM/supositório).
Corticoide (dexametasona 4-8 mg EV) se aura prolongada / status migrainosus.
Sulfato de magnésio 1-2 g EV (evidência moderada em aura prolongada/refratária).
Valproato sódico 500-1000 mg EV (status migrainosus).

Preventivo (Escolha por Subtipo/Comorbidade)

Medidas Não Farmacológicas Essenciais

Quarto escuro, silencioso, temperatura confortável — "dormir a crise" (sono encerta muitos ataques).
Hidratação + eletrólitos (náusea/vômito → desidratação).
Diário de cefaleia + aura (tipo, duração, lateralidade, gatilhos).
Regularidade: sono, refeições, exercício, manejo estresse.
Evitar anticoncepcionais estrogênicos (risco AVC ↑).
Identificação médica (pulseira) se hemiplégica.

Quando Procurar Emergência

Pior cefaleia da vida (início trovoada).
Sintomas neurológicos **novos ou diferentes** do habitual.
Déficit motor/fala/visão persistente > 60 min (ou qualquer duração se 1ª vez).
Febre + rigidez de nuca + cefaleia.
Crise convulsiva associada.

Referências: ICHD-3 (2018), AHS Consensus Statement (2021), UpToDate, Lancet Neurology reviews.

Perfil	Preferenciais
Hemiplégica / Tronco encefálico	Verapamil 240-480 mg/dia; Topiramato 50-200 mg/dia; Lamotrigina (titulação lenta); Acetazolamida; Anti-CGRP (dados emergentes)
Aura prolongada / Status migrainosus recorrente	Topiramato; Valproato; Anti-CGRP mAbs; Toxina botulínica (se crônica)
Retinal	Bloqueadores Ca²⁺; AAS 100 mg se fator risco vascular; Evitar triptanos
Comorbidade depressão/ansiedade	Amitriptilina, Venlafaxina, Duloxetina
Comorbidade hipertensão	Betabloqueador, Candesartana
Comorbidade obesidade	Topiramato, Anti-CGRP