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SII com Predomínio de Diarreia (SII-D): Fisiopatologia, Farmacoterapia e Abordagens Complementares

SII-D afeta ~30% dos pacientes com SII. Caracteriza-se por trânsito acelerado, urgência evacuatória, fezes líquidas (Bristol 6-7), urgência fecal, inchaço e dor abdominal aliviada pela evacuação. Mulheres 2:1; pico 18-55 anos.

Mecanismos Centrais

  • Motilidade acelerada: Complexo migratório motor (CMM) disfuncional, contrações fásicas excessivas.
  • Hipersensibilidade à serotonina (5-HT): 5-HT liberada por células enterocromafins estimula receptores 5-HT3/4 → ↑ secreção/cloreto/água + ↑ motilidade + ↑ sensibilidade aferente. Base para antagonistas 5-HT3 (alosetron).
  • Disbiose/SIBO: Fermentação excessiva → gases, ácidos graxos de cadeia curta, distensão, diarreia osmótica.
  • Má absorção de ácidos biliares (BAM): ~30% SII-D têm BAM → ácidos biliares no cólon → secreção aquosa.

Farmacoterapia Direcionada

Abordagens Não-Farmacológicas

  • Dieta Baixo FODMAP: 70% respondem (independentemente de subtipo). Fase eliminação 2-6 sem → reintrodução guiada → personalização. Supervisão de nutricionista especializado.
  • Probióticos: Estirpes multi-espécies (Bifidobacterium + Lactobacillus) mostram benefício em inchaço/gases; monoespecíficos (só Lactobacillus) ineficazes (ACG).
  • Identificação de gatilhos pessoais: Cafeína, álcool, gordura, edulcorantes (sorbitol, manitol), glúten (se não celíaco — sensibilidade não-celíaca).
  • Exercício aeróbico regular: Melhora trânsito, reduz estresse, modula microbioma.
  • Terapias mente-corpo: TCC, hipnoterapia gut-directed, mindfulness — reduzem sensibilização central.

Plano Individualizado

Não há "tamanho único". O gastroenterologista ajusta combinação fármaco + dieta + comportamento baseada em subtipo, gravidade, comorbidades, preferências e resposta prévia.

Doenças e Lesões

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ClasseExemplosMecanismoPosição na Terapia
Antagonista 5-HT3Alosetron (Lotronex)Bloqueia 5-HT3 aferente/eferente → ↓ dor, ↓ secreção, ↓ trânsito3ª linha (mulheres graves, REMS)
Tricíclicos baixa doseAmitriptilina, Nortriptilina, DesipraminaBloqueio recaptação NE/5-HT central/periférico → ↓ hipersensibilidade + ↑ trânsito2ª linha (off-label, forte evidência)
Antibiótico não absorvívelRifaximina 550 mg TID 14dModula microbioma delgado/cólon → ↓ fermentação, inflamação, permeabilidade2ª linha (repetível c/ recorrência)
Agonista μ / Antag. δEluxadolina (Viberzi)↓ motilidade, ↓ secreção, ↓ hipersensibilidade3ª linha (se falha rifaximina/tricíclicos)
Sequestrante ácidos biliaresColestiramina, ColesevelamLigam ácidos biliares no lúmen → ↓ secreção colônicaSe BAM confirmado (SeHCAT / 48h fecal bile acids)
Antidiarreico opióideLoperamidaAgonista μ periférico → ↓ peristalse, ↑ tônus esfíncterResgate / uso intermitente