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Como Diagnosticar Dor Abdominal: Passo a Passo Clínico para Pacientes e Profissionais

Dor abdominal é uma das queixas mais comuns na prática clínica, com diagnóstico diferencial vasto — desde gases benignos até emergências cirúrgicas fatais. Uma abordagem sistemática, estruturada e centrada no paciente é essencial para diferenciar o urgente do eletivo, evitar exames desnecessários e não perder diagnósticos graves.

1. Avaliação Inicial e Triagem de Gravidade (ABCDE)

• A - Vias Aéreas / B - Respiração / C - Circulação: Instabilidade hemodinâmica (PA <90/60, FC >120, pele fria/úmida, confusão) → **Emergência: Acesso venoso calibroso, cristaloides, monitoramento, UTI, cirurgia se indicado.**
• D - Déficit Neurológico / E - Exposição/Exame completo: Dor + choque = rotura de aneurisma, gravidez ectópica rota, perfuração vísceras ocos, sepse abdominal.

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2. História Clínica Estruturada (Paciente Estável)

Componente	Perguntas-Chave
Localização	Onde dói *agora*? Onde *começou*? Migrou? (Ex.: periumbilical → FID = apendicite). Unilateral / bilateral / difusa / referida (ombro = diafragma/irritação diafragmática; escápula = via biliar; dorso = pâncreas/aorta).
Caráter	Cólica (ondas, visceral oco) / Contínua (parietal/peritoneal, vísceras sólidas) / Queimação (gástrica/esofágica) / Puntiforme / Peso.
Irradiação	Para costas (pâncreas, aorta, rim), ombro (diafragma/vesícula), virilha (ureter/testículo/ovário), escápula (via biliar).
Início e Evolução	Súbito (perfuração, rotura, isquemia, torção) / Insidioso (inflamatório, neoplásico). Progressiva / Intermitente / Recorrente.
Fatores Moduladores	Alívio: alimento (úlcera duodenal), antiácidos, evacuação (SII), flexão (pancreatite), repouso. Piora: alimento (vesícula, gástrica), movimento (peritoneal), decúbito dorsal (pancreatite), esforço.
Sintomas Associados	Náusea/vômito (conteúdo: biliar, fecal, sangue), febre, alteração hábito intestinal (diarreia, constipação, sangue nas fezes), sintomas urinários (disúria, hematúria, frequência), sintomas ginecológicos (sangramento, corrimento, amenorreia), sintomas sistêmicos (perda peso, sudorese noturna).
História Pregressa	Cirurgias abdominais/pélvicas (aderências), doenças conhecidas (SII, DII, DRGE, litíase, endometriose, DIP), medicamentos (AINEs, corticoides, anticoagulantes, bisfosfonatos, quimioterápicos), alergias, tabagismo, álcool, história familiar (câncer GI, DII, aneurisma).

3. Exame Físico Dirigido

• Inspeção: distensão, cicatrizes, hérnias, peristaltismo visível (obstrução), massa, assimetria.
• Ausculta: ruídos hidroaéreos (aumentados = obstrução inicial/ileíto; ausentes = íleo paralítico/peritonite; borborigmos agudos = obstrução). Ruído vascular (bruits) aorta/renais.
• Percussão: timpanismo (gás/dilatação), maciça (líquido/massa/órgão aumentado), dor à percussão (irritação peritoneal), sinal do rim.
• Palpação (Leve → Profunda):
  • Comece longe da dor, termine na área dolorida.
  • Dor à palpação superficial = parietal/peritoneal. Dor à palpação profunda = visceral.
  • Defesa voluntária (medo) vs. involuntária (contratura = peritonite).
  • Contrarrebatimento (Blumberg) = irritação peritoneal.
  • Sinais específicos: McBurney (apendicite), Murphy (vesícula), Rovsing (apendicite), Psoas/Obturador (apendicite retrocecal/pélvica), Carnett (parede abdominal), Carnett invertido (visceral).
• Exames Específicos: Retal (sangue oculto, massa, próstata), Pélvico/Bimanual/Especular (mulheres), Genital (homens), Neurológico (radiculopatia, herpes zóster), Pele (herpes zóster, petéquias, eritema nodoso).

4. Estratégia de Exames Complementares (Baseada em Probabilidade Pré-Teste)

Laboratoriais Básicos (Quase Sempre)

• Hemograma (leucocitose, anemia), PCR (inflamação), Ureia/Creatinina (função renal/pré-renal), Eletrólitos (K, Na, Cl, HCO3), Glicemia, Amilase/Lipase (pancreatite — lipase mais específica), TGO/TGP/GGT/Fosfatase Alcalina/Bilirrubinas (hepatobiliar), Coagulograma (INR, TTPA — se cirurgia provável), β-hCG quantitativo (**TODA mulher 10-55 anos**), Urina I + Urocultura, Lactato (se suspeita isquemia/sepsis).

Imagem — Escolha Baseada na Suspeita Clínica

Suspeita Principal	Exame de Escolha	Alternativas / Complementares
Apendicite aguda	TC abdome/pelve c/ contraste IV (sens/esp >95%)	USG (crianças, gestantes, magros — operador dependente), RM (gestantes se USG inconclusivo)
Colecistite aguda / Coledocolitíase	USG abdominal (pedra, parede espessada >3mm, líquido perivesicular, sinal Murphy ultrassonográfico)	TC (se USG inconclusivo / complicações), CPRE/MRCP (coledoco)
Diverticulite aguda	TC abdome/pelve c/ contraste (estágio Hinchey, complicações)	USG (operador dependente)
Obstrução intestinal	RX abdome em pé + decúbito dorsal (níveis hidroaéreos, dilatação) → TC c/ contraste (causa, local, isquemia)
Litíase urinária / Cólica renal	TC abdome/pelve **SEM contraste** (padrão-ouro, sens ~98%)	USG (radiação zero, menor sensibilidade ureter distal), RX (apenas cálculos radio-opacos ~80%)
Pielonefrite / Abscesso renal	TC c/ contraste (fase nefrográfica/excretora) ou USG
Patologia ginecológica aguda (ectópica, torção, cisto roto, DIP)	USG pélvica **transvaginal** (padrão) + β-hCG	RM pélvica (se USG inconclusivo), Laparoscopia diagnóstica/terapêutica
Aneurisma aorta abdominal (rotura/expansão)	USG bedside (FAST vascular) → TC angio (planejamento EVAR/cirurgia)
Isquemia mesentérica	TC angio abdominal (padrão-ouro, mostra trombose/embolia/estenose)	Angiografia convencional (terapêutica)
Pancreatite aguda	Diagnóstico clínico-laboratorial (lipase >3x LSN) → TC c/ contraste (necrose, coleções, etiologia) se grave/incerto (48-72h)	USG (vesícula/biliar), RM/MRCP (colangiopancreatografia)
Neoplasia / Estadiamento	TC tórax/abdome/pelve c/ contraste + marcadores tumorais	PET-CT, RM hepática/pélvica, Endoscopia/Colonoscopia

5. Armadilhas Comuns (Pitfalls)

• Atribuir dor em idoso a "constipação/gases" sem excluir isquemia, obstrução, AAA, perfuração.
• Ignorar gravidez ectópica em mulher com dor pélvica + β-hCG + (mesmo se baixo).
• Confundir dor referida (infarto inferior, pneumonia base, pleurisia, herpes zóster pré-erupção) com abdominal primária.
• Solicitar TC "rotina" sem indicação clara → radiação, contraste, custo, achados incidentais (incidentalomas) → cascata de investigações.
• Não reavaliar serialmente (exame abdominal dinâmico a cada 1-2h em observação).

6. Conduta Final e Encaminhamento

• Diagnóstico definido + tratamento ambulatorial possível: alta com orientações, receitas, retorno programado, sinais de alarme.
• Diagnóstico incerto + paciente estável: observação 6-24h (UPA/UO/Enfermaria), reavaliação seriada, exames seriados, analgesia controlada. Não mascarar dor antes do diagnóstico cirúrgico (mitos: "analgésico atrapalha exame" — analgesia adequada **melhora** exame físico).
• Emergência cirúrgica / Instabilidade / Peritonite generalizada / Isquemia / Sangramento ativo: Centro cirúrgico / Angiografia / Endoscopia terapêutica IMEDIATAMENTE.

Dica de Ouro: "A história clínica dá o diagnóstico em 80% dos casos. O exame físico confirma em 15%. Os exames complementares servem para confirmar, estadiar ou excluir nos 5% restantes — ou quando a história/exame são atípicos." (Adaptado de William Osler).