Pneumonia por Haemophilus influenzae: tratamento antibiótico atualizado

Contexto clínico

Haemophilus influenzae (H. influenzae) é coco-bacilo Gram-negativo, exigente (fatores V e X). Não causa gripe (nome histórico). Tipos: encapsulados (a-f, sorotipo b — Hib — era causa #1 meningite/epiglotite infantil, controlado por vacina) e não encapsulados (NTHi — não tipáveis), hoje principais causadores de doença invasiva e respiratória em adultos.

Pneumonia adquirida na comunidade (CAP) por H. influenzae: 10-15% dos casos. Perfil: idosos, DPOC, tabagistas, imunossuprimidos. Quadro: febre, tosse produtiva (escatarro purulento), dispneia, dor pleurítica.

Resistência antimicrobiana: o desafio

• Betalactamase (TEM-1, ROB-1): ~25-35% das cepas. Inativam penicilinas/ampicilina. Não inativam cefalosporinas de 3ª geração nem carbapenêmicos.
• BLNAR (Betalactamase-negative ampicillin-resistant): Mutação em PBP3. Resistência a ampicilina/amoxicilina sem betalactamase. Crescente.
• Resistência a trimetoprima-sulfametoxazol, macrolídeos, tetraciclinas: Variável, frequente.
• Fluoroquinolonas: Baixa resistência (<5%), mas monitorar.

Esquemas terapêuticos recomendados (diretrizes IDSA/ATS, BTS, brasileira)

Ambulatorial (CAP leve, CURB-65 0-1, sem fatores de risco para resistência)

1. Amoxicilina-clavulanato 875/125mg VO 12/12h x 5-7 dias (cobre betalactamase + NTHi).
2. Cefuroxima axetil 500mg VO 12/12h ou Cefpodoxima 200mg VO 12/12h (cefalosporinas 2ª/3ª geração oral).
3. Levofloxacino 750mg VO 1x/dia ou Moxifloxacino 400mg VO 1x/dia (fluoroquinolonas respiratórias). Reserva se alergia betalactâmica grave ou falha. Risco tendinopatia, arritmia, neuropatia, C. difficile.
4. Doxiciclina 100mg VO 12/12h (alternativa se alergia, cobre atípicos + H. flu).

Internado (CAP moderada/grave, CURB-65 ≥2, ou fatores de risco)

1. Ceftriaxona 1-2g EV 24/24h + Azitromicina 500mg EV/VO 24/24h (padrão-ouro: cobre H. flu resistente + atípicos + S. pneumoniae).
2. Cefotaxima 1-2g EV 6/6-8/8h + macrolídeo.
3. Levofloxacino 750mg EV 24/24h ou Moxifloxacino 400mg EV 24/24h (monoterapia fluoroquinolona).
4. Ampicilina-sulbactam 1,5-3g EV 6/6h (inibidor betalactamase). Boa opção se suspeita anaeróbios/aspiração.
5. Piperacilina-tazobactam 4,5g EV 6/6h ou Meropenem 1g EV 8/8h se risco Pseudomonas/MDRO ou sepse grave.

Pontos de atenção

• Alergia a penicilina: Reação IgE mediada (anafilaxia, urticária, angioedema) → evitar betalactâmicos. Reação tardia/benigna (exantema morbilliforme) → cefalosporinas 3ª geração geralmente seguras (reatividade cruzada <2%). Avaliar alergista.
• Duração: 5-7 dias se melhora clínica (afebril 48-72h). Curso curto = menos resistência, menos efeitos colaterais.
• Desescalada: Cultura/PCR direcionam terapia. Trocar EV → VO assim que estável (critérios: afebril, hemodinâmico, tolerando VO, absorção GI normal).
• Efeitos adversos monitorados: Diarreia (CDI), QT prolongado (fluoroquinolonas, azitromicina), tendinopatia (fluoroquinolonas - evitar >60a, corticosteroides, transplantados), nefro/neurotoxicidade (carbapenêmicos).

Prevenção

• Vacina Hib (pentavalente/hexavalente) — calendário infantil (2,4,6m + reforço 15m). Eliminou doença invasiva por Hib em crianças vacinadas.
• Vacina pneumocócica conjugada (VPC10/13/15/20) + PPSV23 — reduz CAP bacteriana total.
• Vacina influenza anual — previne superinfecção bacteriana pós-viral.
• Cessação tabagismo, controle DPOC, imunização pneumocócica em adultos >60a/comorbidades.

O tratamento empírico deve cobrir H. influenzae resistente a ampicilina. Amoxicilina-clavulanato (VO) ou ceftriaxona (EV) + macrolídeo são as escolhas mais equilibradas.