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Embolia Pulmonar: Causas, Sintomas, Diagnóstico e Tratamento Salvavidas
Embolia pulmonar (EP) é a obstrução da artéria pulmonar ou seus ramos por êmbolo — geralmente trombo originado nas veias profundas dos membros inferiores (trombose venosa profunda - TVP). É a terceira causa de morte cardiovascular, após IAM e AVC. Diagnóstico precoce e anticoagulação imediata reduzem mortalidade de ~30% (não tratada) para <5-8%.
Origem e Fisiopatologia
Trombo forma-se em veias profundas (panturrilha, poplítea, femoral, ilíaca) pela tríade de Virchow: estase venosa, hipercoagulabilidade, lesão endotelial. Fragmentos se desprendem → circulação venosa → coração direito → artéria pulmonar. Obstrução → aumento resistência vascular pulmonar → hipertensão pulmonar aguda → sobrecarga VD → choque obstrutivo (EP maciça). Hipoxemia por desvio ventilação/perfusão, shunts intrapulmonares, baixo débito cardíaco.
Fatores de Risco (Classificação de Wells / Genebra)
- Muito alto risco: TVP/EP prévia, trombofilia (deficiência antitrombina III, proteína C/S, Fator V Leiden, protrombina G20210A, síndrome antifosfolípide), câncer ativo (especialmente pancreático, pulmão, gástrico, cerebral, metastático).
- Alto risco: Cirurgia maior (ortopédica, pélvica, abdominal, oncológica) <4 sem, trauma maior, imobilização >3 dias, AVC/lesão medular.
- Risco intermediário: Gravidez/puerpério (até 6 sem pós-parto), anticoncepcionais combinados/TH, idade >60, obesidade (IMC >30), insuficiência cardíaca, DPOC exacerbação, infecção grave, varizes, viagem >4h imobilizado.
- Risco baixo: Idade <40, sem comorbidades, mobilidade normal.
Quadro Clínico
Variável — de assintomático (EP incidental em TC) a colapso cardiovascular.
Sinais e Sintomas (Frequência Decrescente)
- Dispneia de início súbito (73-90%)
- Dor torácica pleurítica (44-66%)
- Tosse (30-40%), hemoptise (10-30%)
- Síncope/pré-síncope (13-20% — sugere EP maciça)
- Taquicardia (>100 bpm), taquipneia (>20 rpm)
- Hipotensão, choque (EP maciça/submaciça)
- Sinais de TVP concomitante: edema, dor, calor panturrilha/coxa (30-50%)
- Sinal de McConnell (ecocardiograma): hipocinesia VD livre com preservação ápice — específico para EP aguda
Estratificação de Risco Inicial (PESI / sPESI / ESC 2019)
| Categoria | Critérios | Mortalidade 30 dias | Conduta |
|---|
| Baixo risco (PESI I-II / sPESI 0) | Idade <80, PA estável, FC <110, SpO2 >90%, sem comorbidades graves, sem sinais VD | <1-2% | Alta precoce / ambulatório possível (se critérios Hestia preenchidos) |
| Intermediário (PESI III-IV / sPESI ≥1) | Idade >80, comorbidades, taquicardia, hipoxemia, sinais VD no eco/biomarcadores | 2-15% | Internação enfermaria/UTI. Monitorização. Anticoagulação. Considerar reperfusão se deterioração. |
| Alto risco (EP maciça) | Choque obstrutivo (PA sistólica <90 ou queda >40mmHg, vasopressores), PEA/PCR | >15-30% | UTI. Reperfusão IMEDIATA: trombólise sistêmica (alteplase 100mg 2h) ou trombectomia cirúrgica/cateter. Se contraindicação trombólise → trombectomia mecânica/cateter. |
Diagnóstico
- Probabilidade clínica (Wells / Genebra revisada): Baixa, Intermediária, Alta.
- Dímero-D (alta sensibilidade):
- Prob. baixa + Dímero-D normal → EP excluída (VPP >99%).
- Prob. intermediária/alta → Imagem direta (Dímero-D não exclui).
- AngioTC de tórax (TCAP): Padrão-ouro. Sensibilidade/Especificidade >95%. Mostra trombo, sinais VD (diâmetro VD/VE >0,9-1,0, septo achatado).
- Ecocardiograma (beira-leito): Não diagnostica EP, mas estratifica risco: dilatação VD, hipocinesia parede livre, septo achatado, refluxo tricúspide, PA sistólica estimada. Útil em instável (não pode ir à TC).
- US Doppler venoso membros inferiores: Se TVP proximal → trata como EP (mesma anticoagulação). Evita TCAP se renal crônico/alergia contraste.
- Cintilografia V/Q: Gestantes, alergia contraste, insuficiência renal grave.
Tratamento
Anticoagulação (Base para Todas Categorias)
- Heparina de baixo peso molecular (HBPM) — Enoxaparina 1mg/kg 12/12h SC (ajuste renal) OU
- Fondaparinux 7,5mg SC/dia (peso 50-100kg) OU
- Heparina não fracionada (HNF) EV infusion contínua: Se TFG <30, risco sangramento alto (meia-vida curta, reversível com sulfato de protamina), trombólise planejada.
- Transição para anticoagulante oral direto (DOAC): Rivaroxabana 15mg 2x/dia 21 dias → 20mg 1x/dia; Apixabana 10mg 2x/dia 7 dias → 5mg 2x/dia; Edoxabana 60mg/dia (após HBPM 5 dias); Dabigatrana 150mg 2x/dia (após HBPM 5 dias). Preferidos sobre varfarina (não requer INR, menos sangramento intracraniano, menos interações).
- Varfarina: Se estenose mitral moderada/grave, prótese valvar mecânica, síndrome antifosfolípide (tripla positividade), TFG <15/diálise. Alvo INR 2-3. Ponte com HBPM/HNF até INR terapêutico 2 dias consecutivos.
Duração da Anticoagulação
- Fator de risco transitório (cirurgia, trauma, imobilização): 3 meses
- Fator de risco persistente (câncer ativo, trombofilia de alto risco, TVP/EP recorrente, síndrome antifosfolípide): Indefinida (reavaliar risco sangramento anualmente)
- EP não provocada (idiopática): 3-6 meses → reavaliar. Se risco sangramento baixo → estender indefinidamente (preferência do paciente).
- Câncer ativo: HBPM (enoxaparina 1mg/kg 12/12h) ou DOAC (rivaroxabana, edoxabana — cuidado sangramento GI/GU) por 6 meses → reavaliar.
Reperfusão (EP Submaciça / Maciça)
- Trombólise sistêmica: Alteplase 100mg EV em 2h (15mg bolus + 85mg infusão). Reduz mortalidade e recorrência em EP submaciça (estudo PEITHO: benefício em morte/colapso, mas aumento sangramento maior — ICH 2%). Seleção criteriosa: idade <75, sem sangramento ativo, sem AVC prévio, sem cirurgia recente.
- Trombectomia mecânica/cateter (FlowTriever, Indigo, AngioVac): Alternativa se contraindicação trombólise ou falha. Especializada, centros de referência.
- Trombectomia cirúrgica: EP maciça com contraindicação absoluta trombólise / falha cateter / expertise cirúrgica disponível.
Suporte Hemodinâmico (EP Maciça)
- Vasopressores: Noradrenalina (1º linha), Vasopressina, Dobutamina (se disfunção VD grave)
- Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) VA: Ponte para reperfusão / recuperação / transplante. Centros especializados.
- Filtro de veia cava inferior (FVCI): Se contraindicação absoluta/recorrência sob anticoagulação terapêutica. Remover assim que possível (risco TVP recorrente, oclusão filtro, migração).
Prevenção: A Melhor Estratégia
- Profilaxia farmacológica (HBPM, fondaparinux, DOAC) em risco alto/moderado hospitalizado/cirúrgico.
- Mobilização precoce.
- Meias compressivas graduadas (20-30mmHg) se contraindicação farmacológica.
- Hidratação, exercícios panturrilha em viagens longas.
- Rastreio trombofilia se EP não provocada <50 anos, recorrente, local incomum, história familiar forte.
Mensagem final: EP é emergência tempo-dependente. "Tempo é ventrículo direito". Suspeita clínica → estratificação → imagem rápida → anticoagulação imediata → reperfusão se instável. Equipe multidisciplinar (emergência, cardiologia, pneumologia, cirurgia torácica, UTI, hematologia) salva vidas.
