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Medicamentos para Doença Renal em Estágio Terminal: Classes, Indicações e Monitoramento

Pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET) — taxa de filtração glomerular <15 mL/min/1,73 m² ou em diálise — requerem regime farmacológico complexo e individualizado para manejar complicações sistêmicas. As quatro classes principais são:

1. Anti-hipertensivos: Proteção Cardiovascular e Renal Residual

• IECA (ex.: enalapril, lisinopril) e BRA (ex.: losartana, valsartana): Primeira linha. Reduzem proteinúria, retardam perda de função renal residual e protegem coração. Monitorar: K+ sérico, creatinina, PA.
• Diuréticos de alça (furosemida, bumetanida): Essenciais para controle de volume/edema. Monitorar: peso, balanço hídrico, eletrólitos, função renal.
• Outros: betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, antagonistas de aldosterona (cautela com hipercalemia).

A maioria dos pacientes DRET necessita de 3-5 anti-hipertensivos para controle adequado.

2. Quelantes de Fosfato: Controle da Hiperfosfatemia

Hiperfosfatemia → doença óssea mineral (osteodistrofia renal), calcificação vascular, ↑ mortalidade (Kidney International).

• Baseados em cálcio (carbonato de cálcio, acetato de cálcio): Baratos, mas risco de calcificação vascular e hipercalcemia.
• Não-cálcio (sevelamer, lanthano, sucroferric oxyhydroxide): Menor risco vascular, mas custo muito maior.
• Ferro quelante (ferric citrate): Dupla ação: quelata fosfato e trata anemia ferropriva.

Tomar com as refeições. Monitorar: fósforo sérico, Ca×P produto, PTH intacto, calcificação vascular (score de calcificação coronariana).

3. Agentes Estimuladores da Eritropoiese (AEE): Tratamento da Anemia

Anemia na DRET: deficiência de eritropoietina renal + inflamação + perdas sanguíneas + deficiência de ferro funcional.

• Epoetina alfa/beta, darbepoetina alfa: Mimetizam eritropoietina endógena.
• Pré-requisito: reservas de ferro adequadas (ferritina >100 ng/mL, TSAT >20%). Suplementação de ferro IV quase sempre necessária.
• Meta de Hb: 10-11 g/dL (diretrizes KDIGO). Evitar Hb >11,5 g/dL → risco trombótico, mortalidade.
• Monitorar: Hb quinzenal/mensal, ferro, PA (risco hipertensão), trombose de acesso vascular.

4. Vitamina D Ativa (Análogos): Saúde Óssea e Sobrevivência

Rins não convertem 25(OH)D → 1,25(OH)2D (calcitriol). Déficit → hiperparatireoidismo secundário, doença óssea.

• Calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol: Suprimem PTH, melhoram turnover ósseo.
• Evidência de benefício de sobrevida (Divisão de Nefrologia, Washington University, St. Louis).
• Monitorar: Ca, P, Ca×P, PTH, calcificação vascular. Risco de hipercalcemia/hiperfosfatemia.

Outras Considerações Farmacológicas

• Ajuste de dose pela depuração renal para todos os fármacos (antibióticos, analgésicos, antidiabéticos, etc.).
• Evitar nefrotóxicos: AINEs, aminoglicosídeos, contraste iodado (se possível), litio.
• Suplementação de vitaminas hidrossolúveis (complexo B, C, ácido fólico) — perdas na diálise.
• Ligação de fármacos a proteínas alterada na urêmia → monitorar níveis livres (ex.: fenitoína, valproato).

O manejo farmacológico da DRET é dinâmico e requer equipe multidisciplinar (nefrologista, farmacêutico clínico, nutricionista, enfermagem). A adesão do paciente ao regime complexo é o maior desafio para outcomes favoráveis.