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Dor no Peito Durante o Exercício: Angina, Infarto e Diagnósticos Diferenciais

Dor torácica durante atividade física é sinal de alerta máximo. Embora nem sempre seja de origem cardíaca, a dor isquêmica (angina/infarto) deve ser assumida até exclusão comprovada. A avaliação rápida das características da dor, fatores de risco e exames complementares direciona o manejo salvavidas.

Dor Torácica de Origem Cardíaca Isquêmica (Angina / IAM)

Características Típicas (Angina Estável / Angina de Esforço)

• Localização: Retroesternal, subesternal, "meio do peito" – paciente coloca mão aberta no centro (sinal de Levine).
• Qualidade: Aperto, peso, pressão, queimação, "cinto apertado" – NÃO "pontada", "facada", "choque".
• Irradiação: Braço esquerdo (mais comum), direito, mandíbula, pescoço, dorso, epigástrio, ombros.
• Gatilho: Esforço físico (subir ladeira, carregar peso, caminhada rápida), estresse emocional, frio, refeição pesada.
• Duração: 2-10 minutos (angina estável); >20 min sugere IAM.
• Alívio: Repouso (1-5 min) e/ou nitroglicerina sublingual (<2 min).
• Acompanhantes: Dispneia, sudorese, náusea, tontura, palidez.

Angina Instável / IAM (Síndrome Coronariana Aguda)

• Em repouso, mínimos esforços, nova angina (<2 semanas), angina crescendo (mais frequente/intensa/longa).
• Duração prolongada (>20 min), não alivia com repouso/nitro.
• Instabilidade hemodinâmica/elétrica (arritmias, hipotensão, ICC aguda).

Principais Diagnósticos Diferenciais Não Cardíacos Durante Exercício

Condição	Características Distintivas
Dor Musculoesquelética (costocondrite, fratura costela, contratura peitoral)	Localizada, reprodutível à palpação/movimento, "pontada/aguda", curta duração, sem irradiação típica, sem sinais autonômicos.
Refluxo Gastroesofágico (DRGE)	Queimação retroesternal, piora decúbito/flexão, relação alimentar, alívio antiácidos. Pode ser desencadeada por exercício (aumento pressão intra-abdominal).
Asma / Broncoespasmo Induzido por Exercício	Dispneia, sibilos, tosse, aperto torácico. Melhora com broncodilatador prévio. Sem dor irradiada/sudorese.
Ansiedade / Ataque de Pânico	Contexto estressor, hiperventilação, parestesias, medo morte, duração curta, resolução com calma/ansiolítico. Pode coexistir com DAC.
Embolia Pulmonar	Início súbito, dispneia desproporcional, taquicardia, hipoxemia, fatores risco TVP. Dor pleurítica se infarto pulmonar. Excluir com angioTC.
Dissecção Aórtica	Dor "rasgando" migratória, início súbito máx intensidade, PA diferença braços, sopro AR novo. Emergência cirúrgica (tipo A).
Pericardite	Dor pleurítica (piora inspiração/deitado, alívia sentado/inclinado), atrito pericárdico, ECG difuso ST↑/PR↓. Pode seguir exercício intenso (miopericardite).

Causa Subjacente Mais Comum: Aterosclerose Coronariana

Placas de lipídios, células inflamatórias, matriz fibrosa estreitam luz coronária. Em repouso, fluxo suficiente. No exercício, demanda O₂ ↑ → necessidade ↑ fluxo (reserva de fluxo coronário). Estenose >70% (ou >50% na tronco esquerda/proximal LAD) limita reserva → isquemia → angina. Ruptura placa + trombo → oclusão aguda → IAM.

Conduta Imediata se Dor Torácica no Exercício

1. PARAR o exercício imediatamente. Sentar/decúbito confortável.
2. Se nitroglicerina prescrita: 1 comprimido/spray sublingual. Repetir x2 a cada 5 min se dor persiste.
3. Ligar 192 (SAMU) se: Dor >15-20 min, não alivia com repouso/nitro, dispneia severa, síncope, sudorese fria, PA <90/60 ou >180/110, arritmia palpável.
4. Mastigar AAS 300 mg (se não alérgico/ contraindicado) enquanto aguarda socorro.
5. Não dirigir. Não esperar "passar".

Investigação Pós-Episódio (Ambulatorial)

• Teste ergométrico (padrão: Bruce) – sensibilidade ~70%, especificidade ~80%.
• Ecocardiograma de estresse (dobutamina/exercício) – + imagem parede.
• Cintilografia miocárdica (SPECT/PET) – perfusão + viabilidade.
• AngioTC coronariana (não invasiva, alta sensibilidade/valor preditivo negativo).
• Cateterismo cardíaco (invasivo – padrão-ouro anatomia + fisiologia FFR/iFR).