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Infecção Após Cistectomia Radical (Remoção da Bexiga): Causas, Tipos, Prevenção e Tratamento

Contexto: Cistectomia Radical

Tratamento padrão para câncer de bexiga invasivo (T2-T4a) ou não invasivo de alto risco refratário. Inclui remoção da bexiga + linfadenectomia pélvica + reconstrução urinária (derivação). Homens: + próstata + vesículas seminais. Mulheres: + útero + ovários + trompas + parte da vagina.

Tipos de Derivação Urinária e Perfil Infeccioso

Derivação	Descrição	Principais Riscos Infecciosos
Conduto Ileal (Bricker)	Segmento íleo 15-20 cm → estomia abdominal → bolsa coletora externa	Pielonefrite (refluxo/obstrução anastomose ureteroileal), infecção de estomia, pielonefrite recorrente, urosepsis
Neobexiga Ortotópica	Segmento íleo 40-60 cm configurado em reservatório → anastomose uretral	ITU recorrente (estase, cateterismo), pielonefrite, uretrite, incontinência → umidade → infecção perineal
Reservatório Continent Cutâneo (Indiana, Kock)	Reservatório íleo/cecal → estomia continent → cateterismo intermitente	ITU, estenose canal cateterizável, vazamento, cálculo no reservatório

Causas de Infecção Pós-Cistectomia

1. Colonização bacteriana do segmento intestinal: flora intestinal (E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas) transloca para trato urinário.
2. Estase urinária: esvaziamento incompleto (neobexiga), refluxo vesicoureteral (conduto), corpo estranho (stents, cateteres).
3. Imunossupressão: quimioterapia neoadjuvante/adjuvante (cisplatina/gencitabina) → neutropenia, mucosite.
4. Desnutrição / sarcopenia: comum em câncer avançado + cirurgia maior.
5. Técnica cirúrgica: anastomoses tensionadas, isquemia do segmento intestinal, hematoma/seroma infectado.

Síndrome Pós-Cistectomia: ITU Recorrente

Definição: ≥ 3 ITU/ano ou ≥ 2 em 6 meses. Afeta 30-60% dos pacientes com neobexiga; 20-40% com conduto ileal. Mulheres > homens (uretra mais curta).

Sintomas de ITU (Podem Ser Atípicos)

• Disúria, urgência, frequência (podem estar ausentes se neobexiga / denervação).
• Febre, calafrios, dor lombar/flanco (pielonefrite).
• Hematuria, piúria.
• Confusão mental (idosos).
• Mal-estar geral, fadiga inexplicada.

Diagnóstico

• Urocultura (padrão-ouro): coleta asséptica (cateterismo estéril em neobexiga/conduto; jato médio se uretra nativa).
• Urina tipo 1: leucocitúria, nitrito.
• Hemograma, PCR, creatinina (função renal).
• TC/US se suspeita pielonefrite/abscesso/obstrução.

Tratamento

Cenário	Abordagem
ITU não complicada (cistite)	Antibiótico empírico 3-5 dias (nitrofurantoína, fosfomicina, TMP-SMX, cefalosporina) → ajustar por urocultura. Evitar fluoroquinolonas como 1ª linha (resistência).
Pielonefrite / urosepsis	Internamento, hemoculturas, antibiótico IV amplo (piperacilina-tazobactam, carbapenêmico, cefepime) → desescalar por cultura. Hidratação agressiva.
ITU recorrente	Investigar causa anatômica (estenose, refluxo, cálculo, corpo estranho, resíduo pós-miccional > 100mL). Profilaxia contínua (nitrofurantoína 50-100mg noite, TMP-SMX 400/80mg 3x/sem, cefalexina 250mg noite) por 6-12 meses. Estrogênio tópico vaginal (pós-menopausa). Imunoprofilaxia (OM-89, Uro-Vaxom) evidência moderada.

Prevenção Perioperatória e Contínua

• Profilaxia antibiótica perioperatória (cefazolina + metronidazol / cefoxitina / piperacilina-tazobactam) — 24h pós-op.
• Drenagem adequada: stents ureterais (6-8 semanas), nefrostomia se anastomose tensa.
• Cateterismo intermitente limpo (CIC) rigoroso (neobexiga/reservatório): técnica asséptica, frequência regular (4-6x/dia), volumes < 400mL.
• Hidratação: 2-3 L/dia.
• Controle glicêmico estrito (diabéticos).
• Reabilitação nutricional precoce.

Conclusão

Infecção é a complicação mais frequente pós-cistectomia, ligada à derivação intestinal. Vigilância ativa, CIC correto, hidratação, profilaxia seletiva e investigação anatômica de recorrências são essenciais para preservar função renal e qualidade de vida.