Como Escrever um Relatório de Pós-Operatório

Relatórios de pós-operatório fornecem um relato passo a passo do que ocorreu exatamente durante um procedimento cirúrgico. O relatório inclui todos os detalhes, desde o motivo do procedimento até como o paciente tolerou a cirurgia. Os pacientes têm o direito de obter uma cópia do relatório. Os relatórios são usados para fins de seguro, registros hospitalares e razões pessoais. Um cirurgião presente durante a operação deve ditar o relatório e enviá-lo para transcrição.

Instruções

1. Identifique o paciente. A primeira linha do relatório deve identificar o paciente. Os pacientes são identificados por nome, data de nascimento e número de prontuário médico.

2. Identifique a data da cirurgia e os médicos envolvidos. A data de admissão e da cirurgia deve ser indicada, junto com a data de alta — se conhecida. Os cirurgiões também devem ser listados. Inclua o cirurgião assistente, residentes e estudantes de medicina presentes.

3. Indique o diagnóstico pré-operatório. O diagnóstico é o motivo pelo qual a cirurgia está sendo realizada.

4. Forneça o nome do procedimento. Descreva o procedimento em poucas palavras.

5. Anote o tipo de anestesia utilizada. Indique o uso de qualquer hemostasia — meios de prevenir fluxo sanguíneo — também.

6. Descreva os achados intraoperatórios e indique os motivos pelos quais a cirurgia foi realizada.

7. Liste os passos do procedimento. Descreva em detalhes exatamente o que aconteceu durante o procedimento. Comece com a marcação do sítio cirúrgico e termine com a sutura.

8. Documente o pós-operatório do paciente. Indique como o paciente tolerou a cirurgia e as instruções pós-operatórias dadas ao paciente e cuidadores.

9. Dite o relatório.

10. Assine o relatório operatório. O relatório deve ser lido e assinado pelo cirurgião assistente.