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Sobressalente de Componente em Artroplastia de Joelho: Causas, Tipos e Quando a Revisão é Necessária

O sobressalente de componente após artroplastia total de joelho (ATJ) ocorre quando uma superfície protética se estende além de seu limite anatômico pretendido, criando conflito mecânico que pode minar uma substituição bem-sucedida. Entender os tipos, causas e significado clínico ajuda pacientes e provedores a reconhecer quando a intervenção é justificada.

Dois Padrões Distintos de Sobressalente

Sobressalente Anterior

• Definição: Flange anterior da baseplate tibial se estende além do córtex femoral anterior
• Consequência biomecânica: Aumento da pressão de contato patelofemoral → dor anterior no joelho, crepitação, flexão limitada, irritação do tendão patelar
• Apresentação do paciente: Dor em escadas, agachamento, ajoelhamento; possível proeminência palpável

Sobressalente Posterior

• Definição: Extensão posterior da baseplate tibial excede a margem posterior do componente femoral
• Consequência biomecânica: Impingimento capsular posterior → instabilidade em flexão, translação anterior paradoxal, potencial luxação posterior
• Apresentação do paciente: Instabilidade em flexão profunda, "cedimento", dor posterior no joelho

Causas Raiz: Por Que o Sobressalente Acontece

1. Erros de Dimensionamento e Posicionamento

• Componente tibial muito grande para a platô tibial (comum com anatomia assimétrica)
• Componente femoral subdimensionado ou malposicionado (ressecção anterior excessiva, malrotação)
• Descorrespondência de dimensionamento femoral/tibial (ex., fêmur tamanho 4 com tíbia tamanho 5)

2. Perda e Deficiência Óssea

• Perda óssea tibial posterior (artrite inflamatória, cirurgia prévia, trauma)
• Notchamento femoral anterior ou ressecção excessiva
• Deficiência metafisária exigindo aumentos/hastes alterando geometria

3. Desequilíbrio de Tecido Mole

• Contratura de flexão puxando a tíbia anteriormente
• Insuficiência do PCL (em projetos CR) permitindo translação posterior
• Frouxidão do ligamento colateral permitindo carga assimétrica

4. Laxidade Ligamentar

• Laxidade constitucional ou pós-traumática permitindo sobressalente dinâmico não visto estaticamente
• Deformidade de recurvatum exacerbando translação anterior

Significado Clínico: Nem Todo Sobressalente É Sintomático

• Sobressalente assintomático (< 3 mm, tecidos moles equilibrados): Frequentemente achado incidental; monitorar
• Sobressalente sintomático: Dor, instabilidade, ROM limitado correlacionando com localização do sobressalente → trabalho indicado
• Desgaste polietileno progressivo: Padrões de desgaste assimétricos na recuperação/imagem sugerem conflito mecânico

Avaliação Diagnóstica

1. Visões AP/lateral/merchant com carga
2. TC com reconstrução 3D (padrão-ouro para posicionamento/dimensionamento do componente)
3. Radiografias de estresse para avaliação de instabilidade
4. Injeção diagnóstica (anestésico intra-articular) para confirmar a articulação como fonte de dor

Algoritmo de Tratamento

• Conservador: Fisioterapia (fortalecimento do quadríceps, mobilização patelar), modificação de atividade, ortótese, injeções — para sobressalente sintomático mínimo
• Debridamento artroscópico: Papel limitado; pode abordar osteófitos impingentes ou cicatriz, mas não geometria do componente
• Troca de inserção tibial: Se o sobressalente é principalmente relacionado à inserção (lábio posterior), a troca do revestimento pode ser suficiente
• Revisão da ATJ: Reposicionamento, redimensionamento ou implantes constrangidos — para sintomas persistentes e incapacitantes com etiologia mecânica confirmada

Prevenção: O Controle do Cirurgião

• Templating pré-operatório com TC/RM
• Verificação de dimensionamento intraoperatório (componentes de teste, tensionador)
• Navegação computadorizada / assistência robótica para precisão de rotação e dimensionamento
• Equilíbrio de tecido mole antes da implantação final
• Protocolo de imagem pós-operatório para linha de base da posição do componente

O sobressalente de componente é um problema geométrico com consequências clínicas. O melhor tratamento é precisão cirúrgica que o previne; o próximo melhor é reconhecê-lo cedo e combinar a intervenção com a gravidade dos sintomas.