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Controle da Dor Após Cirurgia de Prótese de Joelho: Medicamentos e Opções

Analgesia Multimodal: O Padrão Atual

O controle da dor na artroplastia total do joelho (ATJ) moderna utiliza regimes multimodais—combinando classes de fármacos e métodos não farmacológicos para maximizar o alívio, minimizar opioides e acelerar a recuperação.

Classes de Medicamentos

1. Paracetamol (Acetaminofeno)

• Escalonado: 1 g a cada 6 horas (máximo de 3–4 g/dia).
• Base—opioide-escasso, seguro, efeitos colaterais mínimos.

2. AINEs / Inibidores da COX-2

• Celecoxibe 200 mg a cada 12 horas (preferido: vantagem GI/renal/hemorrágica).
• Alternativas: meloxicam, ibuprofeno, naproxeno (se não houver contraindicações).
• Contraindicado: sangramento ativo, DRC grave, insuficiência cardíaca, doença ulcerosa péptica.

3. Opioides (Curto Prazo, Sob Demanda)

• Oxicodona 5–10 mg a cada 4–6 horas conforme necessário, ou hidrocodona/paracetamol.
• Objetivo: transição para não-opioide em 2–4 semanas.
• Riscos: constipação, náusea, sedação, quedas, dependência, depressão respiratória.
• Prescrever quantidade mínima; educar sobre suspensão gradual.

4. Gabapentinoides (Adjuvante)

• Gabapentina 300 mg pré-operatório + a cada 8 horas × 2–3 dias, ou pregabalina 75–150 mg pré-operatório.
• Reduz sensibilização central e necessidade de opioides.
• Cuidado: idosos, DRC (ajuste de dose), sedação, tontura.

5. Anestesia Local/Regional

• Bloqueio femural / de fáscia ilíaca: Histórico; fraqueza motora → risco de queda.
• Bloqueio do canal aduétor (ACB): Preferido—apenas sensorial, preserva força do quadríceps.
• Bloqueio IPACK: Cápsula posterior do joelho; complementa ACB.
• Infiltração periarticular (LIA): Coquetel injetado pelo cirurgião (ropivacaína, cetorolaco, epinefrina, às vezes morfina).
• Cateter contínuo: Infusão de 24–48 horas (ropivacaína 0,2%).

6. Outros Adjuvantes

• Dexametasona 8–10 mg IV intraoperatório (anti-inflamatório, antiemético).
• Cetamina 0,1–0,2 mg/kg IV intraoperatório + infusão (antagonista NMDA, opioide-escasso).
• Magnésio, infusão de lidocaína – evidência variável.

Estratégias Não Farmacológicas

• Crioterapia: Dispositivos de gelo/compressão 20 minutos a cada 2–3 horas × 48–72 horas.
• Elevação: Perna acima do nível do coração ao descansar.
• Mobilização precoce: Fisioterapia no dia 0/1 – CPM opcional, carga conforme tolerado.
• TENS: Adjuvante para alguns pacientes.
• Educação pré-operatória: Define expectativas, reduz catastrofização.

Protocolo Típico (Recuperação Acelerada)

Tempo	Intervenções
Pré-operatório	Paracetamol 1 g + celecoxibe 200 mg + gabapentina 300 mg ± dexametasona
Intra-operatório	Raqui-anestesia/epidural + ACB/IPACK + LIA + cetamina
POD 0–1	Paracetamol escalonado + celecoxibe + cateter ACB ± PCA opioide
POD 1–3	Transição para via oral: paracetamol + celecoxibe + opioide conforme necessário
POD 3–14	Suspender opioide; continuar paracetamol + AINE escalonado
Semanas 2–6	Apenas conforme necessário; foco em fisioterapia

Princípios-Chave

• Não-opioides escalonados, opioides conforme necessário.
• Anestesia regional reduz dor aguda e uso de opioides.
Individualizar: idade, comorbidades, tolerância a opioides, complexidade cirúrgica. Monitorar: escores de dor (NRS), função (amplitude de movimento, deambulação), efeitos colaterais. Comunicar plano de suspensão antes da alta.

Conclusão

O controle eficaz da dor pós-ATJ baseia-se em cuidado multimodal e protocolizado, centrado em anestesia regional e não-opioides escalonados, com opioides como ponte de curto prazo. A mobilização precoce é terapia e medida de resultado.