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Antidepressivos para Ansiedade e Insônia: Classes de Medicamentos e Pérolas Clínicas

Várias classes de antidepressivos tratam ansiedade e insônia comorbidas. A seleção depende do perfil de sintomas, tolerância a efeitos colaterais, comorbidades e interações medicamentosas.

ISRS (Primeira Linha para Ansiedade)

• Sertralina, escitalopram, paroxetina, fluoxetina, citalopram.
• Insônia: Pode piorar inicialmente; considere dosagem matinal, dose inicial baixa, hipnótico adjuvante de curto prazo.
• Disfunção sexual comum; bupropiona como adição pode ajudar.

IRSNs

• Venlafaxina XR, duloxetina, desvenlafaxina.
• Duloxetina também aprovada pelo FDA para dor crônica (fibromialgia, neuropatia diabética).
• Risco similar de ativação/insônia que ISRSs; venlafaxina tem síndrome de descontinuação.

Antidepressivos Sedativos (Frequentemente Usados em Baixa Dose para Sono)

• Trazodona (25–100 mg HS): Antagonismo 5-HT2A + bloqueio H1. Mínimo anticolinérgico; risco de priapismo (raro). Off-label para insônia.
• Mirtazapina (7,5–15 mg HS): Antagonismo α2 + 5-HT2/3 + H1. Aumenta apetite/peso; boa para ansiedade + insônia + baixo apetite.
• Doxepina (3–6 mg HS): Aprovado pelo FDA para insônia (Silenor); bloqueio H1 potente em baixa dose.

Atípico / Outros

• Bupropiona: Inibidor da recaptação de norepinefrina e dopamina; ativador, não para insônia. Boa para disfunção sexual induzida por ISRS, fadiga, comorbidade de TDAH. Evite em histórico de convulsão/transtorno alimentar.
• Vilazodona, vortioxetina: Multimodal; menos disfunção sexual; ativador.
• TCAs (amitriptilina, nortriptilina): Sedativos, mas alta carga anticolinérgica/cardíaca; 2ª/3ª linha.

Essenciais Não Farmacológicos

• TCC-I (terapia cognitivo-comportamental para insônia) — primeira linha para insônia crônica.
• TCC para ansiedade (TAG, pânico, social).
• Higiene do sono, exercício regular, redução de cafeína/álcool.

Pérolas Clínicas

• Comece baixo, vá devagar; avise sobre ativação inicial (semanas 1–2).
• Rastreie bipolaridade antes de prescrever antidepressivos sozinhos.
• Revise todos os medicamentos para interações (CYP450, carga serotoninérgica).
• Monitore suicidialidade (aviso de caixa preta <25 anos).