Requisitos do CMS para Planos Medicare Advantage: Visão Geral
Cobertura de Saúde
O CMS exige que todos os planos Medicare Advantage (MA) cubram serviços do Medicare Parte A (hospitalar) e Parte B (médico). Não regula como cobram ou restrições. Ex.: plano pode exigir autorização prévia e pagar apenas 60% de consulta a especialista que o Medicare tradicional pagaria 80% sem autorização.
Cobertura de Medicamentos
Cada seguradora deve oferecer pelo menos um plano MA combinado com Parte D.
Notificação
Planos MA devem avisar beneficiários sobre mudanças no formulário (lista de medicamentos cobertos) ou serviços — anualmente se no início do ano, ou por carta se no meio do ano.
Marketing
Regulamentação rigorosa para evitar fraude: não contatar beneficiários sem consentimento (ligações, e-mails não solicitados). Proibido marketing em asilos, locais de refeições grátis, ambientes de saúde. Não podem se passar pelo Medicare, alegar endosso ou comparar planos pelo nome.
Emergência e Urgência
Muitos planos MA têm rede restrita, mas o CMS exige cobertura de atendimento fora da rede em emergências/urgências.
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