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Regulamentos de Fraude Medicare: False Claims Act, Anti-Kickback e Stark

Contexto

Site Medicare alerta: alguns tentam fraudar o programa; perdas totalizam milhões/ano. Fraude custa dinheiro a todos, remove fundos para ajudar mais pessoas, força aumentos de prêmios. Conhecer regulamentos ajuda a controlar fraude.

Lei de Falsas Reclamações (False Claims Act)

Alvo: pessoa/empresa que sabidamente arquiva reclamação falsa para pagamento ou faz declarações que ajudam processar reclamação falsa. Multa: até 3x danos do governo + penalidades civis. Não inclui fraude fiscal. Sujeito a proteções para denunciantes (whistleblowers) que provem falsas reclamações. Denunciante pode ter direito a % dos fundos recuperados.

Estatuto Anti-Suborno (Anti-Kickback Statute)

Congresso aprovou para abordar preocupação sobre dinheiro influenciando decisões de saúde. Risco: pacientes recebem cuidado pobre, desnecessário ou medicamente inapropriado por influência de subornos/propinas. Segundo Office of Inspector General: "qualquer que sabida e voluntariamente recebe ou paga algo de valor para influenciar encaminhamento de negócio de programa federal de saúde (incluindo Medicare/Medicaid) pode ser responsabilizado por crime grave." Violadores: multa até $50.000 + exclusão de programas federais de saúde. Por ser amplo, 1987: regulamentos "Safe Harbor" para algumas práticas de pagamento/negócios. Também sob diretrizes whistleblower.

Estatuto Stark

Congresso aprovou para abordar encaminhamentos médicos. Promulgado em 3 partes: Stark I, II, III. Segundo Medscape Today: aplica-se a médicos que encaminham pacientes Medicare/Medicaid para serviços de saúde nos quais eles (ou familiar imediato) têm "relacionamento financeiro". Violações: multa $15.000 por reclamação ou 3x valor da reclamação. Esquemas de evasão: até $100.000 penalidades civis. Também usa diretrizes whistleblower.