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Processo de Recurso do Medicare Advantage
Direito a Recurso: Proteção contra Negativas Injustas
O Medicare exige que planos Medicare Advantage ofereçam processo de recurso para evitar negativas injustas de cuidados/serviços. Siga este guia passo a passo.
Processo de Recurso em 6 Etapas
- Aguarde notificação de negativa por escrito.
- O recurso geralmente não começa até receber por escrito.
- Se negado verbalmente, peça por escrito.
- Espere 2 semanas. Se não receber, pode iniciar recurso sem ela.
- Solicite reconsideração (Nível 1) — Prazo: 60 dias da data na notificação.
- Leve a notificação ao seu médico — peça carta explicando necessidade médica.
- Escreva sua própria carta similar.
- Envie por fax ou correio certificado para departamento de Recursos/Queixas do plano (endereço na carta de negativa).
- Aguarde resposta (até 30 dias).
- Se plano precisa >30 dias, deve notificá-lo.
- Se não responder em 30 dias: continue recurso com comprovante de envio (recibo correio certificado/fax).
- Se decisão positiva: processo acaba, plano deve cobrir.
- Se nova negativa: escale para próximo nível.
- Adapte cartas ao motivo da negativa.
- Plano deve fornecer motivo (ex: evidência insuficiente, não medicalmente necessário).
- Você e seu médico devem fortalecer cartas abordando especificamente esse motivo.
- Encaminhe para Entidade de Revisão Independente (IRE) — Nível 2.
- Grupo de profissionais contratados pelo Medicare como entidade imparcial.
- Não afiliados ao seu plano de saúde.
- Endereço da IRE (geralmente Maximus) deve vir na segunda decisão.
- Repita para níveis superiores se necessário.
- Se IRE negar: Juiz de Direito Administrativo (ALJ) — se disputa ≥ $130 (2010).
- Depois: Medicare Appeals Council.
- Finalmente: Tribunal Federal.
- Recomendação: Busque assessoria jurídica a partir do nível ALJ.
Dicas Importantes
- Mantenha cópias de tudo e comprovantes de envio.
- Respeite prazos (60 dias para nível 1, 60 dias para cada nível subsequente).
- Peça ao médico que seja específico sobre necessidade médica e por que alternativas não funcionam.
- Para medicamentos: peça ao médico que explique por que formulário do plano não atende sua necessidade.
Recursos
- Medicare Rights Center: 800-333-4114 (ajuda gratuita com recursos)
- 1-800-MEDICARE: Informações gerais
- SHIP do seu estado: Aconselhamento local gratuito
Medicare
- Medicaid e Medicare Advantage: Coordenação de Benefícios
- Definição de Cuidados Agudos (Acute Care) no Medicare
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