Medicare Advantage Apelações Processo

Medicare oferece cobertura de saúde para os idosos e pessoas com deficiência dos Estados Unidos . A maioria das pessoas começa o seu cuidado direto do governo federal, mas muitos optam por receber benefícios através de planos privados chamado Medicare Advantage. Uma das maiores desvantagens do Medicare Advantage planos é o fato de que eles podem negar-lhe o cuidado ou serviços. Felizmente, Medicare exige que os planos Medicare Advantage oferecer beneficiários um processo de apelação para impedir a negação injusta. Instruções
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Aguarde um aviso de recusa a entrar no e-mail . O aviso de recusa é a decisão oficial, e o processo de apelação geralmente não pode começar até que você receba por escrito. Se você recebeu atendimento negado verbalmente , para pedir a decisão por escrito. Espere duas semanas para o negação. Se você não recebê-lo dentro de duas semanas , você pode começar o processo de apelação sem ele.
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requerer a reapreciação da sua decisão. Observe a data no aviso de recusa . Você terá 60 dias a partir desta data para concluir esta etapa. Trazer o aviso de recusa ao seu médico, e ter o seu médico escrever uma carta explicando por que é medicamente necessário o serviço ou atendimento. Você também deve escrever uma carta que é semelhante ao seu médico. Enviar esta carta por fax ou carta registrada para Apelações e Queixas departamento do seu plano , que deve ser listado em sua carta de negação .
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esperar até 30 dias para que o plano para responder. Se o plano precisa de mais de 30 dias , então eles devem notificá-lo . Se não responder no prazo de 30 dias, a continuar o seu apelo com a prova de quando você enviou o recurso ( recebimento de carta registrada ou recebimento de fax). Se você receber uma decisão positiva , então o seu processo de apelação termina aqui, e seu plano deve agora cobrir o serviço. Se você recebeu uma outra negação , então você deve escalar o apelo a um outro nível.
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Altere todas as letras para refletir a razão de seu plano para a negação . Eles devem fornecer uma razão para negar o seu serviço, como evidência suficiente ou que o seu serviço não é medicamente necessário. Se este for o caso, você e seu médico deve reforçar as suas cartas para resolver este motivo para a recusa .
5

Encaminhar o apelo à Entidade de Revisão Independente . Este é um grupo de profissionais contratados pelo Medicare para atuar como uma entidade imparcial que analisa recursos. Eles não estão relacionados com o seu plano de saúde . Sua segunda decisão deve ter o endereço para a Entidade de Revisão Independente chamado Maximus .
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Repita essas etapas para todos os níveis contínuos de recurso. Se a Entidade de Revisão Independente nega seu recurso, então você pode escalar -lo a um Juiz de Direito Administrativo se sua disputa vale pelo menos US $ 130 em 2010. Daí você escalar -lo ao Conselho de Recursos do Medicare e, finalmente, a Justiça Federal . A partir do nível Juiz de Direito Administrativo ou superior, Medicare Interativo recomenda buscar conselho legal.