Decifrando Contas Médicas: Guia Simples para Entender Códigos e Cobranças

Passos para Entender sua Conta

1. Procure o código de diagnóstico listado ao lado do nome do diagnóstico pelo qual foi tratado. Códigos de diagnóstico são números de 3 dígitos, podendo ser seguidos por ponto decimal com até 2 números após. São códigos padrão usados por todos faturistas em formulários de reclamação. Referidos como códigos ICD-9 (Classificação Internacional de Doenças).
2. Localize a descrição do(s) serviço(s) pelo qual pagamento é buscado, como consulta, colonoscopia, exames laboratoriais. Cada serviço/procedimento tem número de 5 dígitos. Chamados códigos CPT (Current Procedural Terminology) e, como ICD-9, são padrão. Diferente de códigos de diagnóstico, códigos de procedimento não contêm pontos decimais.
3. Observe o diagnóstico correspondente para cada procedimento faturado. Pode haver mais de um diagnóstico para mesmo procedimento e vice-versa. Porém, todos procedimentos devem estar associados a pelo menos um diagnóstico.
4. Verifique se serviços faturados foram realmente realizados. Seguradora tem direito de solicitar prontuários para substanciar procedimentos. Mesmo que todos realizados, alguns códigos podem não ser pagos separadamente. Ex: durante consulta, médico mede temperatura e ausculta pulmões; esses serviços são parte da consulta e não devem ser cobrados separadamente.
5. Identifique valor faturado para cada procedimento e total. Se pagou copagamento na visita, conta deve refletir. Note que cobranças pelo mesmo procedimento variam entre médicos. Geralmente, médicos faturam taxa padrão mesmo se têm contrato com seguradora para aceitar taxa certa como pagamento total. Médicos contratados geralmente proibidos de cobrar paciente pela diferença entre valor faturado e valor pago pela seguradora.