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Codificação e Faturamento Médico: Guia Completo para Provedores de Saúde

Visão Geral

Codificação e faturamento médico são dois processos separados que trabalham juntos para garantir reembolso ao provedor por serviços prestados. Codificação: atribuir códigos numéricos/alfanuméricos a descrições de diagnósticos e procedimentos. Faturamento: pegar códigos atribuídos e faturá-los à seguradora para reembolso.

Codificação de Internação (Inpatient)

• Feita para pacientes admitidos no hospital. Usa ICD-9-CM (em transição para ICD-10) para atribuir códigos a diagnósticos e procedimentos.

Atribuição de Códigos de Diagnóstico ICD-9-CM

• Atribuídos a condições/doenças atuais que afetam a saúde do paciente. Revisão do prontuário para registrar todos os diagnósticos atuais. Diagnósticos convertidos para códigos numéricos correspondentes. Atribuição via software ou livro de códigos.

Atribuição de Códigos de Procedimento ICD-9-CM

• Atribuídos a procedimentos/tratamentos realizados durante internação. Se código de procedimento atribuído, deve haver código de diagnóstico correspondente. Também via livro ou software.

Priorização de Códigos

• Reclamações de internação são reembolsadas baseadas na priorização dos códigos. Ex: paciente admitido por fratura de quadril tratada com cirurgia -> código da fratura listado primeiro na seção de diagnóstico, código da cirurgia primeiro na seção de procedimento. Diagnósticos/procedimentos adicionais listados como secundários.

Codificação Ambulatorial (Outpatient)

• Para procedimentos que não requerem pernoite no hospital. Podem ser em centros ambulatoriais hospitalares, urgência ou consultórios.

Atribuição de Códigos CPT

• Classificação ambulatorial usa CPT (Current Procedural Terminology). Copyright da AMA, usado para relatar serviços médicos por médicos a seguradoras. Atribuição via livro ou software CPT.

Entendendo Códigos HCPCS

• Códigos numéricos/alfanuméricos para procedimentos, produtos, suprimentos e serviços não cobertos por ICD-9-CM e CPT. Hospitais, médicos e provedores usam HCPCS para relatar serviços. Geralmente não atribuídos por codificadores, mas por sistemas de software que geram cobranças automaticamente (ex: transporte de ambulância, algodão usado pelo paciente).

Faturamento

• Seguradoras e pagadores são faturados pelo provedor (médico/hospital) por serviços a pacientes. Códigos agrupados pelo faturista para envio ao pagador. Baseado em localização e serviço, pagador reembolsa conforme reembolso atribuído a códigos ICD-9-CM e CPT.