Codificação e Faturamento Hospitalar Explicados: Guia Completo

Visão Geral

Codificação: atribuir códigos numéricos a diagnósticos e procedimentos do paciente para fins de faturamento. Faturamento: para que hospital e provedores (médicos) obtenham reembolso. Após códigos faturados, seguradora revisa e reembolsa baseada nas atribuições. Se negada, documentação adicional ou códigos corretos podem ser necessários.

Codificação hospitalar (cuidados agudos) reportada principalmente via ICD-9-CM. Para procedimentos ambulatoriais e alguns pagadores (Medicare/Medicaid), classificação adicional CPT é usada.

Itens Necessários

• Informações de saúde do paciente
• Livro de Codificação ICD-9-CM
• Livro de Codificação CPT

Passos do Processo

1. Identifique diagnósticos e procedimentos: Revise informações do paciente. Diagnósticos = condições/doenças/lesões atuais. Procedimentos = tratamentos/cirurgias durante internação. Liste diagnósticos e procedimentos pertinentes.
2. Atribua códigos ICD-9-CM (em breve ICD-10): A todos diagnósticos e procedimentos pertinentes. Em ambiente hospitalar inpatient, ICD-9-CM é usado para ambos.
3. Atribua códigos CPT a procedimentos ambulatoriais e pacientes Medicare/Medicaid: Códigos de 5 dígitos para cirurgias/procedimentos em ambiente ambulatorial hospitalar. Embora não obrigatórios em inpatient, muitos sistemas de software agora atribuem CPT automaticamente.
4. Priorize os códigos: Liste motivo da internação primeiro na seção de diagnóstico, com cirurgia correspondente (se houver) primeiro na seção de procedimento. Priorização impulsiona cálculo de pagamento hospitalar. Priorização incorreta pode causar perda significativa de reembolso.
5. Finalize os códigos: Revise atribuições mais uma vez para garantir que todos diagnósticos/procedimentos foram codificados. Marque declaração de códigos como finalizada para departamento de faturamento.
6. Fature o pagador: Maioria dos sistemas hospitalares e pagadores transmitem/recebem reclamações eletronicamente via internet. Em muitos hospitais, departamentos de codificação e faturamento são separados. Codificador atribui códigos; faturista trabalha com processamento de reclamações e pagamentos.