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Como Elaborar Avaliação e Diagnóstico de Enfermagem (Processo de Enfermagem)

A avaliação de enfermagem e a formulação de diagnósticos de enfermagem (NANDA-I) são etapas fundamentais do Processo de Enfermagem (PE). Diferenciam-se do diagnóstico médico: enquanto este foca na patologia, o diagnóstico de enfermagem foca na resposta humana ao processo saúde-doença (NANDA-I: "julgamento clínico sobre respostas de indivíduo, família ou comunidade a problemas de saúde reais ou potenciais").

Materiais Necessários

• Prontuário do paciente
• Estetoscópio
• Termômetro
• Esfigmomanômetro (cuff de PA)
• Formulários de avaliação institucional / escalas validadas

Etapas da Avaliação e Diagnóstico

1. Histórico de Enfermagem (Entrevista):
   • Saúde atual, doenças prévias, cirurgias, alergias, medicações.
   • Histórico familiar (diabetes, cardiopatias, câncer, doenças genéticas).
   • Hábitos de vida: alimentação, sono, exercício, tabaco, álcool, drogas.
   • Rede de apoio familiar/social, moradia, condições socioeconômicas.
2. Queixa Principal e História da Doença Atual:
   • Motivo da busca de cuidado, evolução temporal, fatores agravantes/atenuantes.
   • Percepção do paciente sobre sua doença, adesão a tratamentos prévios.
   • Registrar textualidades relevantes (falas do paciente).
3. Exame Físico Sistematizado:
   • Sinais vitais completos (PA, FC, FR, Temp, SpO₂, dor).
   • Inspeção, palpação, percussão, ausculta por sistemas.
   • Ruídos hidroaéreos, murmúrios vesiculares, edema, lesões de pele, amplitude de movimento, força muscular, estado neurológico (Glasgow, pupilas, orientação).
   • Documentar achados normais e alterados.
4. Investigação de Sintomas:
   • Priorizar sintomas relevantes para a queixa principal; não ignorar outros.
   • Caracterização: localização, irradiação, intensidade (escala), duração, frequência, fatores desencadeantes/aliviadores.
5. Uso de Instrumentos Validados (Escalas/Índices):
   • Índice de Barthel (independência em AVDs) — AVC, neurológicos.
   • Escala de Braden (risco de lesão por pressão).
   • Escala de Morse / Hendrich II (risco de queda).
   • Escala de dor (Numérica, Wong-Baker, FLACC, CPOT para não comunicativos).
   • RASS / CAM-ICU (sedação/delírio em UTI).
   • Índice de Glasgow (neurológico).

   Padronização permite comparação longitudinal e comunicação interprofissional.

6. Análise de Dados e Formulação de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA-I):
   • Agrupar dados (padrões/cues) → identificar problemas/riscos/fortalezas.
   • Redigir no formato PES: Problema (rótulo NANDA-I) related to (relacionado a) Etiologia (causa/condição) as Evidenciado por Sinais/Sintomas (dados definidores).
   • Ex: Deterioração da mobilidade física relacionada a fraqueza muscular secundária a AVC hemorrágico direito, evidenciada por incapacidade de mover extremidade esquerda, escore Barthel 45/100.
   • Classificar: Prioridade (Maslow, ABCDE), Domínio NANDA-I, Tipo (Real, Risco, Promoção de Saúde, Síndrome).
7. Planejamento (Próxima Etapa do PE):
   • Estabelecer resultados esperados (NOC) mensuráveis e prazos.
   • Selecionar intervenções (NIC) baseadas em evidência.
   • Considerar dimensões biopsicossociais/espirituais, autonomia, cultura.
   • Registrar no prontuário/plano de cuidado informatizado.

Dicas de Qualidade

• Reavaliar a cada turno ou conforme mudança de condição.
• Envolver paciente/família na validação dos diagnósticos e metas.
• Usar linguagem padronizada (NANDA-I, NIC, NOC) para interoperabilidade.
• Evitar diagnósticos "genéricos" sem evidências específicas do paciente.