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Requisitos para HMOs: Regulamentos, Cuidados Básicos, Padrões e Recursos

As Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs) são organizações de saúde que tentam reduzir os custos de saúde enquanto maximizam os benefícios recebidos pelos pacientes. Estes HMOs fornecem serviços de saúde a pacientes que normalmente não podem pagar serviços de saúde. Estes HMOs devem seguir regras rigorosas ao fornecer cuidados aos seus pacientes. Algumas destas regras são particulares a uma determinada área, enquanto outras regras se estendem por todos os Estados Unidos.

Permissão do Condado

Para que um HMO seja criado, o HMO deve obter permissão do condado a que pertence. Os requisitos para se tornar um HMO variam de condado para condado. A forma como os HMOs podem operar depende se o HMO faz negócios com beneficiários do Medicare e Medicaid, pelo que os condados frequentemente levam esses fatores em consideração.

Cuidados Básicos

Os HMOs devem também fornecer certos serviços essenciais para poderem operar. Estes serviços incluem cuidados hospitalares internados, testes laboratoriais para diagnosticar problemas, tratamentos de cancro, vacinas, check-ups, serviços de diabetes, cuidados de saúde mental, fisioterapia e cuidados paliativos.

Padrões

Estes HMOs devem cumprir certos padrões básicos de avaliação aplicados aos serviços que fornecem. Serviços médicos de qualidade detetam condições médicas graves precocemente, ouvem as preocupações dos pacientes e fornecem cuidados urgentes quando os pacientes precisam.

Questões Financeiras

As organizações de saúde devem ter uma certa quantidade de reservas, depósitos e património líquido para se tornarem HMOs. São obrigadas a reportar as suas informações financeiras e auditores ocasionalmente vêm avaliar se o HMO está a operar eficientemente.

Recursos (Appeals)

Os HMOs podem negar serviços médicos em certos casos. Quando o HMO decide que um paciente não se qualifica para um determinado tratamento médico, o paciente pode recorrer desta decisão seguindo um processo de dois passos. O paciente deve primeiro apresentar um recurso à decisão dentro de 180 dias. Uma decisão sobre o recurso deve ser tomada rapidamente, geralmente dentro de cinco dias úteis, uma vez que as circunstâncias médicas podem ser urgentes. Se o recurso for rejeitado, pode ser feito um recurso mais formal que pode demorar 20 dias.

Programa Independente de Recursos de Cuidados de Saúde

Quando um HMO toma uma decisão com a qual o Programa Independente de Recursos de Cuidados de Saúde (IHCAP) discorda, o IHCAP pode tomar uma decisão vinculativa sobre os cuidados do paciente. O HMO deve cumprir a decisão do IHCAP.

Divulgação

Os pacientes cobertos devem ter toda a informação médica divulgada sobre a sua própria condição médica. O HMO deve informar o paciente coberto de todos os tratamentos disponíveis para resolver a condição médica.

Maternidade

Pacientes que estão a receber tratamento de maternidade e estão no terceiro trimestre devem continuar a receber cuidados médicos do HMO até após a conclusão dos cuidados pós-parto. Os médicos de cuidados primários devem continuar a fornecer cuidados aos pacientes até ao fim do período do plano de cuidados.