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O que é Coberto por um HMO: História, Propósito, Cobertura Típica, Exclusões e Custos

Nem todos os planos de seguro são criados iguais. Algumas pessoas usam um plano de provedor preferencial, enquanto outras optam por um arranjo fee-for-service. Algumas pessoas, no entanto, preferem os serviços de uma Organização de Manutenção de Saúde (HMO). Embora às vezes demonizados nos media nacionais, os HMOs servem um propósito vital em baixar custos enquanto ajudam os pacientes a manter saúde de pico a longo prazo.

História

Os HMOs começaram no final dos anos 70 como uma experiência para controlar custos crescentes de saúde. Um plano de indemnização tradicional pagava por serviços faturados por um provedor, o que às vezes levava a um incentivo para aumentar encargos mais do que o crescimento de custos exigiria. Os HMOs foram pioneiros no conceito de "cuidados geridos" — isto é, forjar uma parceria entre um médico de cuidados primários, o paciente e o segurador para baixar custos e encontrar formas de tratar mais eficazmente os desafios de saúde a longo prazo de um paciente.

Propósito

O propósito de um HMO hoje é fornecer cuidados baseados em relacionamento e custo-efetivos. O médico e o paciente envolvem-se num relacionamento a longo prazo, e o HMO tipicamente cobre a maioria ou todo o custo da medicina preventiva. Em teoria, isto permite ao médico intervir mais rapidamente quando a saúde de um paciente se deteriora, melhorando o prognóstico do paciente para recuperação e reduzindo o custo total do pagador. Além disso, o segurador aprova ou nega pagamento em encargos específicos de médicos e hospitais se o pagador acredita que a faturação foi por serviços que não são medicamente necessários.

Cobertura Típica

Os HMOs cobrem a maioria ou todas as despesas relacionadas com cuidados de rotina de pessoa saudável (ex: check-ups anuais ou imunizações) e consultas de rotina para doenças e lesões. Também cobrem o custo de hospitalizações e serviços de especialistas autorizados pelo médico de cuidados primários do paciente.

Mais HMOs estão a envolver-se ativamente na gestão de doenças. Por exemplo, um paciente com diabetes pode não só ser coberto para custos de tratamento, mas o próprio HMO pode atribuir um gestor de casos enfermeiro interno para trabalhar com pacientes que parecem não cumprir o plano de tratamento, para proteger a saúde do paciente e reduzir custos associados a um evento médico evitável como falência renal devido a insuficiência de insulina.

Exclusões Típicas

Os HMOs raramente pagam por procedimentos cosméticos eletivos como lifting facial e abdominoplastia. Em geral, se um procedimento cirúrgico não é medicamente necessário, o HMO negará pagamento pelo procedimento.

Os HMOs são uma mistura no que diz respeito a tratamento psiquiátrico, quiroprático e de abuso de substâncias. Cobertura para estas condições é frequentemente negociada com grupos de empregadores a taxas diferentes.

Custos e Benefícios

Prémios de seguro para HMOs não são substancialmente diferentes de outros planos, para a maioria das ofertas de empregadores. No entanto, a experiência direta de um paciente variará amplamente dependendo do tipo de plano de seguro que seleciona. Um HMO tem despesa direta mínima relacionada com cuidados de rotina. No entanto, um plano de provedor preferencial pode ter despesas diretas mais altas para cuidados de rotina, mas é mais provável que cubra uma gama mais ampla de condições (incluindo eletivas) e tenha menos custo associado a cuidados de emergência fora da cidade.