O que é coberto com HMO

? Nem todos os planos de seguro são criados iguais. Algumas pessoas usam um plano de fornecedor preferencial, enquanto outros optam por um arranjo de taxa de serviço - . Algumas pessoas , no entanto, preferem os serviços de uma organização de manutenção da saúde (HMO) . Embora às vezes demonizado na mídia nacional , planos de saúde servem a um propósito vital em reduzir custos e ajudar os pacientes a manter a saúde de pico de longo prazo. História

HMOs começou no final de 1970 como uma experiência para controlar o aumento dos custos de saúde. Um plano de indenização tradicional pago por serviços faturados por um fornecedor , que por vezes levou a um incentivo para aumentar os encargos mais do que o custo para o crescimento exigiria . HMOs pioneira no conceito de " managed care " - isto é , forjando uma parceria entre um médico de cuidados primários , o paciente ea seguradora para reduzir os custos e encontrar maneiras de tratar de forma mais eficaz os desafios da saúde de um paciente a longo prazo
finalidade

O objetivo de um plano de saúde , hoje, é a prestação de cuidados à base de relação custo-benefício. O médico e paciente se envolver em um relacionamento de longo prazo , eo HMO geralmente cobre a maior parte ou a totalidade do custo da medicina preventiva. Em teoria, isto permite ao médico para intervir mais rapidamente quando a saúde do paciente se deteriora , melhorando o prognóstico do paciente para a recuperação e reduzir o custo total do pagador . Além disso, a seguradora aprova ou nega o pagamento de taxas específicas de médicos e hospitais , se o devedor acredita que o faturamento foi para serviços que não sejam clinicamente necessários .
Cobertura típica

HMOs

cobrir a maior parte ou a totalidade das despesas relacionadas a rotina bem cuidado pessoa (por exemplo, exames anuais ou imunizações ) e consultas médicas de rotina para doenças e lesões. Eles também cobrir o custo das internações hospitalares e de serviços especializados, que estão autorizados pelo médico de cuidados primários do paciente.

Mais planos de saúde estão se tornando ativamente engajados na gestão da doença . Por exemplo , um paciente com diabetes pode não só ser cobertos para os custos do tratamento , mas o próprio plano de saúde pode atribuir um gerente de caso enfermeira interna para trabalhar com pacientes que parecem estar fora de conformidade com o seu plano de tratamento , a fim de proteger a saúde do paciente e reduzir os custos associados com um evento médico evitável como insuficiência renal devido à insuficiência de insulina .
Exclusões típicas

HMOs raramente pagar eletivo procedimentos cosméticos , como elevadores de cara e abdominoplastia . Em geral, se um procedimento cirúrgico não é medicamente necessário , em seguida, o plano de saúde vai negar o pagamento para o procedimento.

HMOs são um saco misturado em relação a psiquiátrica, quiropraxia e tratamento de abuso de substâncias . A cobertura para essas condições é frequentemente negociado com grupos de empregadores em taxas diferentes.

Custos e Benefícios

prémios de seguro para planos de saúde não são substancialmente diferentes do que outros planos , para a maioria empregador ofertas. Contudo, a experiência out- of-pocket de um paciente irá variar muito , dependendo do tipo de plano de seguro que ela seleciona . Um plano de saúde tem mínima despesa out-of -pocket relacionado ao bem- cuidados de rotina. No entanto, um plano de fornecedor preferencial pode ter maiores despesas fora do bolso para cuidados de rotina , mas é mais provável que cobrem uma ampla gama de condições (incluindo eletivas ) e têm menos custos associados com out-of -town cuidados de emergência .