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ANSI 835: Entendendo a Troca Eletrônica de Dados em Saúde

Tudo Começa com HIPAA

HIPAA, a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde de 1996, é a razão pela qual o ANSI 835 surgiu. Referida como a Regra de Privacidade, a HIPAA foi criada para proteger a informação de saúde de uma pessoa. Sob leis federais, direitos dos pacientes foram estabelecidos sobre sua informação de saúde pessoal. A HIPAA não apenas protege esses direitos, mas também permite a divulgação da informação para cuidados ao paciente e outros propósitos relacionados apenas sob circunstâncias seguras. Da HIPAA, uma série de ferramentas e processos foram criados. O ANSI 835 é um deles.

O que é ANSI 835

ANSI 835 é o Formato de Conselho de Pagamento de Reivindicações de Saúde e Aviso de Remessa do Instituto Nacional de Padrões Americanos. Este formato delineia o primeiro padrão totalmente eletrônico para reivindicações de saúde. O formato lida com reivindicações de saúde de uma forma que segue as regulamentações HIPAA. Antes da criação e implementação do 835, havia centenas de diferentes formatos de remessa eletrônica em uso. A HIPAA requer o uso do 835 ou equivalente.

Formato ANSI 835

Intercâmbio Eletrônico de Dados (EDI) refere-se ao ANSI 835 como um conjunto de transações. EDI é o protocolo (conjunto de regras) usado para transmitir dados de uma rede de computadores para outra. O 835 substitui formatos existentes (tanto eletrônicos quanto em papel) para envio de formulários "Explanation of Benefits" (EOB). EOBs são preenchidos com informações sobre pagamento de uma reivindicação e os valores devidos por cada parte envolvida na reivindicação. O ANSI 835 consiste na linguagem de programação em que as transações são criadas e enviadas.

Recebimento Através do ANSI 835

Provedores de saúde têm quatro maneiras de receber pagamentos de reivindicações ao usar ANSI 835. São elas: transações diretas de pagadores (Pagadores são geralmente um plano de saúde ou empresa de seguros), através de um serviço de rede de valor agregado (VANS), bancos com capacidade EDI ou relatórios em papel. Formulários de remessa/conselho ANSI 835 devem ser traduzidos uma vez recebidos. Aplicativos de software como ETRA e PC-ACE Pro32 oferecem sistemas de gerenciamento abrangentes para transmissão e tradução de reivindicações ANSI 835.

Quem Usa ANSI 835

Provedores e pagadores usam o formato eletrônico 835. Provedores de saúde incluem dentistas, quiropráticos, médicos, clínicas, psicólogos, asilos e farmácias. Pagadores incluem empresas de seguros de saúde, HMOs, plano de saúde próprio de uma empresa e programas governamentais. A EDI Academy oferece treinamento em trabalho com ANSI 835 para profissionais de TI na indústria de saúde.