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Como transcrever relatórios operatórios (OP reports)

Do ditado ao prontuário: precisão para cuidado gerenciado

Médicos ditam relatórios operatórios após cirurgias ou procedimentos de alto risco. Devem fazer imediatamente para que o registro entre no prontuário. A maioria envolve gravações verbais transcritas para formato escrito antes de o paciente ir ao próximo nível de cuidado. O médico deve ditar informação suficiente para produzir transcrição de qualidade. Isso auxiliará no cuidado gerenciado durante a internação.

Estrutura da transcrição

1. Informações básicas no topo

Reproduza o ditado do áudio. Pause quando necessário. Comece com: data, local do procedimento, nome do paciente.

2. Diagnósticos e equipe

Inclua: diagnóstico pré-operatório, diagnóstico pós-operatório (se diferente), procedimento. Complete a lista básica com: nome do cirurgião, assistentes, tipo de anestesia, nome do anestesiologista. Conclua com nome do médico que ditou o relatório.

3. Detalhes do paciente em resumo

Após lista básica, forneça detalhes do paciente em formato resumido: histórico médico. Transcreva conhecimento médico do médico suportando diagnóstico, tratamento, conduta pré-operatória e resultados. Final do relatório deve conter info adicional ditada sobre tratamento de acompanhamento para cuidado contínuo.