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Requisitos JCAHO para histórico e exame físico

Padrão atualizado: documentação pré-cirurgia ou dentro de 24h de admissão

O padrão JCAHO atualizado para exame físico e histórico tem prazo menor. Você deve incluir documentação provando conformidade no prontuário do paciente antes da cirurgia ou dentro de 24 horas da admissão.

Requisitos de documentação

1. Status atual e mudanças

Histórico e exame físico atualizados devem abordar status atual do paciente e quaisquer mudanças. Se nenhuma mudança, registre isso no prontuário.

2. Formulário de exame físico atualizado

Deve incluir componentes do exame que possam ter mudado desde o histórico/exame anterior. Info deve confirmar necessidade de admissão ou serviços prestados e ser registrada no prontuário.

3. Requisito de documentação no prontuário

Informação deve ser documentada e incluída no prontuário via notas de evolução ou consulta antes da cirurgia ou dentro de 24h da admissão. John Rosing (HCPro) sugere incluir checkbox e espaço para notas no formulário de H&P para inclusão no prontuário.