Como Escrever Notas de Enfermagem no Formato SOAP

Como Escrever Notas de Enfermagem no Formato SOAP

Usar o formato Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano (SOAP) padroniza a quantidade e tipo de informação escrita em registros médicos. Este processo de avaliação permite que a equipe médica aborde problemas específicos, bem como registre o processo de avaliação e resolução. Quando organizações de saúde usam o formato SOAP, cada prontuário, seja online ou em papel, é preenchido com formulários pré-impressos que delineiam o método SOAP, facilitando para profissionais seguirem este processo intuitivo.

Itens Necessários

• Monitor e braçadeira de pressão arterial
• Termômetro
• Oxímetro de pulso e sonda

Instruções

1. Subjetivo (S): Pergunte ao paciente: "Você está com dor?" Comentários subjetivos são o que o paciente relata, geralmente em resposta à sua pergunta. Perguntas adicionais: está com náusea, vômito, dor de cabeça, urinando, caminhando, como se sente, dor no peito ou aperto? Todos são subjetivos e devem ser anotados como tal. Exemplo: "Paciente relata que não está com dor, urinando frequentemente, tem dor de cabeça leve e sem apetite."
2. Objetivo (O): Faça comentários objetivos que você observa, como "paciente está alerta e repousando confortavelmente". Registre sons respiratórios; ausculte pulmões e registre o que ouve; "Sibilo fraco no lobo superior direito, pulmão esquerdo limpo". Meça e registre temperatura corporal, pressão arterial e saturação de oxigênio, ex: "Temp 37°C, PA 120/89, SpO2 98%, FC 78".
3. Avaliação (A): Avalie a condição atual do paciente e determine um diagnóstico. A avaliação também inclui sintomas novos ou em desenvolvimento ou resposta prévia ao tratamento. Inclua se a condição é aguda, crônica ou recorrente. Exemplo: "Sintomas agudos de asma do paciente diminuíram; não precisa mais de tratamentos respiratórios a cada 4 horas."
4. Plano (P): Detalhe o curso de ação baseado nos comentários subjetivos, objetivos e avaliação através do plano de cuidados, geralmente estabelecido pelo médico do paciente. Exemplo: "Paciente pode ter alta com inalador doseado de Albuterol com encaminhamento à clínica de manejo de asma, retorno em 10 dias."