Como Escrever Notas de enfermagem em formato SOAP

Usando o Subjetivo , Objetivo , Avaliação e Plano ( SOAP) formato de gráficos padroniza a quantidade eo tipo de informação que está escrito no prontuário médico. Usando esse processo de avaliação permite que a equipe médica para tratar de problemas específicos , bem como observar o processo e resolução de avaliação. Quando as organizações de cuidados de saúde usam o formato SOAP, cada prontuário do paciente , seja online ou em papel , é preenchida com formas ou formatos que descrevem o método SOAP de gráficos pré- impressos , tornando mais fácil para os profissionais de saúde a seguir este processo intuitivo . Coisas que você precisa
Monitor da pressão sanguínea e punho
Termômetro
oxímetro de pulso e sondar
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Peça ao paciente : "Você com dor? " Comentários subjetivos são os comentários que o paciente tenha dito a si mesma , na maioria das vezes , em resposta à sua pergunta. Outras perguntas que você pode fazer incluem você está enjoado , vómitos, ter uma dor de cabeça , você está urinando , andando , como você se sente , qualquer dor no peito ou sensação de aperto no peito ? Todas estas perguntas são subjetivos e devem ser tratadas como tal . "Os estados do paciente que ela não está com dor, urinar frequentemente , tem uma leve dor de cabeça e não tem apetite. "
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Faça comentários objetivos que você observa para ser verdade , como " paciente está alerta e descansando confortavelmente ". Grave sons de respiração , ouvir os pulmões do paciente e traçar o que você ouve , " chiado fraco em lobo superior direito, esquerdo pulmão clara. " Leve e traçar a temperatura do paciente corporal, pressão arterial , saturação de oxigênio , por exemplo, "Temp é 98,6 , a BP é 120/89, POX , oximetria de pulso ou nível de oxigênio , é de 98 por cento, de pulso 78. "

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Avalie o estado atual do paciente e determinar um diagnóstico. Uma avaliação implica também nenhuma resposta nova ou desenvolver sintomas ou anterior ao tratamento. Incluir se a condição é aguda , crônica ou recorrente . Por exemplo, " os sintomas da asma aguda do paciente tenham desaparecido ; . Paciente não precisa mais tratamentos Q4 respirando "
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Detalhe o curso de ação com base em suas observações subjetivas e objetivas e avaliação através do plano de cuidados, mais frequentemente estabelecidos pelo médico do paciente . Por exemplo, " Paciente pode ser descarregada com Albuterol inalador de dose calibrada com encaminhamento para clínica de manejo da asma , follow-up em 10 dias. "