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Qual o Propósito da Revisão de Utilização

Objetivo

O objetivo da revisão de utilização é determinar se a seguradora de saúde deve fornecer serviços médicos. A revisão examina arquivos médicos e diretrizes de tratamento para um sintoma ou condição de saúde específica.

Pré-Autorização

Muitas seguradoras exigem pré-aprovação para serviços de saúde, como cirurgias ambulatoriais, internações não emergenciais e serviços de radiologia. O hospital coordena com o consultório do médico prescritor para determinar se o serviço solicitado é medicalmente necessário para o paciente.

Internação Hospitalar

Se um paciente é admitido no hospital como internado, o hospital fornecerá prontuários médicos à seguradora para comprovar a necessidade médica do cuidado. A revisão de utilização de uma internação exigirá informações sobre sintomas, diagnóstico e resultados de exames laboratoriais.

Revisão Retroativa

Em alguns casos, os pacientes podem precisar de uma revisão retroativa de serviços médicos após receberem o tratamento, especialmente se o cuidado médico for contínuo para câncer ou outra condição. A seguradora examina os prontuários para determinar se o cuidado médico foi apropriado em relação ao custo do cuidado.