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O que é revisão de utilização e quando é necessária

Definição

A revisão de utilização é o processo pelo qual seguradoras, provedores e hospitais determinam se diagnósticos e tratamentos são medicalmente necessários. Geralmente ocorre após a prestação dos serviços e pode levar à gestão de utilização.

Precertificação baseada em gestão de utilização

A URAC (antiga Comissão de Acreditação de Revisão de Utilização) define gestão de utilização como a avaliação da necessidade médica, adequação e eficiência no uso de serviços, procedimentos e instalações sob as regras do plano de benefícios. A aprovação de um procedimento baseia-se no grau em que ele atende aos critérios estabelecidos por revisões anteriores e padrões de prática.

Seguradoras seguem regras estaduais

As operadoras devem cumprir padrões de revisão de utilização definidos por legislaturas estaduais. Embora variem, a maioria inclui:

• Limitar informações do paciente ao necessário para a revisão.
• Critérios precisos e uniformes para determinar necessidade médica.
• Notificação oportuna das decisões às partes envolvidas.
• Equipe qualificada para realizar a revisão.
• Existência de processo de recurso.

Revisões hospitalares

A revisão de utilização hospitalar aumentou muito nos últimos anos como forma de conter custos. Estudos mostram redução de aproximadamente:

• 12% nas internações
• 14% nos gastos hospitalares de rotina
• 6% nos gastos médicos totais

Hospitais usam revisões para dimensionar equipes de UTI, justificar compra de equipamentos (ex.: ressonância magnética) e planejar número de leitos.

Acidentes de trabalho

Empregadores devem revisar tratamentos de trabalhadores lesionados para determinar necessidade médica. A Califórnia, por exemplo, adotou diretrizes baseadas em evidências para tratamentos de lesões ocupacionais, incluindo frequência e duração. Outros estados têm programas semelhantes.

Como funciona o processo (exemplo do Kentucky)

1. Revisão inicial por profissional licenciado (geralmente enfermeiro). Se houver problema, encaminha-se a médico.
2. Recurso para segunda revisão.
3. Revisão por especialista, caso nenhum tenha participado até então.

Uma negativa deve incluir o motivo.

Conclusão

A revisão de utilização é fator chave no sistema de saúde dos EUA, influenciando quais procedimentos serão pagos por seguradoras, empregadores ou governos.