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PPO vs. POS: Entendendo as Principais Diferenças

Escolher o plano de seguro de saúde certo é difícil, mas entender as diferenças entre os tipos de apólices disponíveis pode tornar sua decisão mais fácil. A confusão mais comum envolve as diferenças entre organizações de provedores preferidos (PPO) e planos de ponto de serviço (POS). Muitas semelhanças sutis existem que tornam difícil diferenciar entre os dois tipos de seguro e identificar a escolha mais apropriada para sua família.

A Rede

Planos POS e PPO ambos usam grupos de médicos e instalações que têm contratos com as companhias de seguros para fornecer serviços a taxas negociadas. Quando você recebe tratamento de um provedor dentro da rede, seus custos são tipicamente limitados a uma taxa modesta chamada coparticipação. Ambos os planos POS e PPO também permitem que você busque tratamento de um médico fora da rede a um custo aumentado. No entanto, a principal diferença em relação a planos POS e PPO é que as redes são separadas. Mesmo que uma companhia de seguros ofereça tanto políticas POS quanto PPO, a rede de provedores para cada tipo de plano pode não incluir as mesmas instalações. Um médico ou hospital específico pode estar na rede se você for um membro POS, mas fora da rede se você for um membro PPO.

Franquias

Quando você visita um provedor fora da rede, seus custos de tratamento serão mais altos porque a companhia de seguros não negociou taxas com aquele médico. Planos POS e PPO ambos exigem que você pague uma franquia antecipada antes que a seguradora contribua com dinheiro para a conta. A diferença entre franquias de planos POS e PPO é que as franquias POS são geralmente mais altas. Como planos POS são meramente políticas híbridas que tentam preencher a lacuna entre HMOs e PPOs, as companhias de seguros o encorajam fortemente a buscar tratamento de provedores dentro da rede e apenas oferecem benefícios fora da rede como salvaguarda e conforto. Planos PPO, por outro lado, são geralmente vendidos a pessoas por necessidade que não têm escolha a não ser usar instalações fora da rede, então as seguradoras esperam visitas frequentes desse tipo.

Cosseguro

Custos de tratamento fora da rede nunca são pagos integralmente pelas companhias de seguros, mesmo após você cumprir sua franquia. Planos POS e PPO são estruturados com benefícios de cosseguro que o obrigam a pagar uma porcentagem adicional de sua conta restante. O termo "cosseguro" refere-se à porcentagem de sua conta que a companhia de seguros pagará. Planos POS têm porcentagens de cosseguro muito mais baixas que planos PPO. O cosseguro médio POS varia de 50 a 70%, deixando você pagar entre 30 e 50% de sua conta médica, enquanto o cosseguro PPO varia de 70 a 90%, deixando você com 10 a 30%.

Encaminhamentos

Planos POS e PPO ambos permitem que você busque tratamento sem a necessidade de primeiro obter um encaminhamento. Planos POS exigem que você escolha um médico primário e planos PPO não. Se você tem um plano PPO, pode visitar qualquer médico sem encaminhamento e pagar sua franquia e cosseguro. No entanto, se você tem um plano POS, pode visitar qualquer provedor dentro da rede sem encaminhamento, mas precisará de um para tratamento fora da rede. As seguradoras não pagarão pelo tratamento que você receber fora da rede a menos que tenha recebido um encaminhamento do seu médico primário primeiro.

Prêmios

Planos POS e PPO são muito semelhantes, e ambos fornecem acesso a grandes grupos de médicos e instalações, enquanto também permitem que você receba tratamento de qualquer médico. No entanto, planos POS são mais restritivos que planos PPO, e os benefícios fora da rede que você recebe são muito menos atrativos. Políticas PPO oferecem o cuidado de saúde mais fácil e menos restritivo, mas também têm um preço muito mais alto. Você pagará menos por planos POS porque seus benefícios fora da rede são destinados a ser utilizados apenas se não houver outra alternativa, enquanto segurados de políticas PPO são esperados a fazer visitas frequentes fora do grupo.