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HMO vs. PPO: Escolhendo o Plano de Saúde Certo

Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs) e Organizações de Provedores Preferenciais (PPOs) são dois tipos de planos de cuidados gerenciados disponíveis nos EUA. Estes planos fornecem a indivíduos e famílias seguro saúde custo-efetivo e cuidados médicos de alta qualidade. No entanto, ambos têm características diferentes: um promove eficiência no cuidado e o outro liberdade de escolha.

Planos HMO

Planos HMO são as apólices de cuidados gerenciados mais disponíveis nos EUA. Em 2010, mais de 66 milhões de pessoas eram cobertas por HMO, segundo a Kaiser Family Foundation. Cada membro recebe uma rede de provedores, lista de médicos em sua área geográfica contratados pela seguradora para fornecer serviços com taxas descontadas. Da rede, membros devem escolher um médico de cuidados primários (PCP), responsável por coordenar seus serviços médicos.

Vantagens dos Planos HMO

Seguradoras pré-pagam a maioria dos serviços, mantendo custos baixos para elas e membros. Resultado de negociação de taxas menores com médicos em troca de clientes. Também, dos três planos de cuidados gerenciados, HMOs fornecem maior quantidade de benefícios. Quando membros recebem cuidado dentro da rede, tipicamente pagam pouca ou nenhuma franquia e pequeno copagamento. Membros pagam pouco direto quando recebem encaminhamentos do PCP para ver médicos fora da rede e especialistas.

Desvantagens dos Planos HMO

A maior desvantagem são as restrições às escolhas dos membros. Membros devem receber cuidado dentro da rede para ter despesas cobertas. Também devem consultar PCP para encaminhamentos, que podem negar se considerarem serviço desnecessário. Se decidirem ir fora da rede sem autorização do PCP, são responsáveis por toda despesa direta, exceto emergências.

Planos PPO

Planos PPO são o segundo maior provedor de cuidados gerenciados nos EUA. Mais de 53 milhões cobertos por PPO em 2010, segundo Kaiser Family Foundation. Estes planos fornecem algumas características similares a HMOs, como redes de provedores. Membros também pagam taxas descontadas ao usar médicos dentro da rede. No entanto, serviços não são pré-pagos pelas seguradoras. Em vez disso, membros pagam pelos serviços conforme prestados e são reembolsados pelos patrocinadores do plano.

Vantagens dos Planos PPO

Membros PPO têm mais controle sobre decisões médicas. Ao contrário de HMOs, não são obrigados a escolher PCP da rede. Podem visitar médicos de sua escolha e obter serviços que normalmente seriam negados por PCPs. Também podem ir fora da rede e ainda receber alguns benefícios, embora menos que se ficassem na rede.

Desvantagens dos Planos PPO

Embora PPOs forneçam mais flexibilidade, são também os mais caros. Sem PCP, membros pagam mais direto para ver médicos da rede (franquias e copagamentos maiores). E, como taxas não são negociadas com médicos fora da rede, membros são responsáveis por mais de suas contas. Na verdade, membros PPO podem ser responsáveis por até 40% de despesas fora da rede, segundo AgencyInfo.