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O que Significa PPO em Seguro Saúde: Vantagens, Desvantagens e Custos

Uma Organização de Provedores Preferenciais (PPO) é um plano de saúde que oferece uma rede de provedores contratados para prestar serviços aos membros. Embora os membros possam consultar qualquer médico, devem usar provedores da rede para receber benefícios máximos. Um PPO tem várias vantagens e desvantagens.

Conceitos Básicos

• O PPO fornece lista de provedores da rede. O membro pode escolher provedor fora da rede, mas a cobertura será menor. Exemplo: PPO pode cobrir 90% do custo na rede, mas apenas 70% fora da rede. Membros PPO geralmente podem ver especialistas sem antes consultar um médico de cuidados primários (PCP).

Inscrição em PPO

• Com 53,2 milhões de membros, PPOs eram o segundo tipo mais comum de plano de cuidado gerenciado em 2010 (Kaiser Family Foundation). HMOs eram os mais comuns com 66,21 milhões.

Custos

• PPOs costumam ser mais caros que HMOs. Além do prêmio mensal, membros pagam copagamentos, cosseguro e podem ter franquia. Copagamento = valor fixo por visita/serviço. Cosseguro = percentual do custo do serviço. Franquia = valor gasto do bolso por ano antes do PPO começar a pagar. Copagamentos e cosseguros são geralmente maiores para provedores fora da rede.

Vantagens

• Flexibilidade é a principal vantagem. Redes PPO são extensas, com centenas de provedores. Opção de escolher provedor fora da rede pagando custo extra. Diferente de HMO, membros PPO não são obrigados a escolher PCP e geralmente podem ver especialistas sem encaminhamento.

  PPOs tipicamente têm máximo do bolso (out-of-pocket maximum), o valor máximo que o membro pagará por ano antes do PPO cobrir 100% dos custos restantes.

Desvantagens

• Custo é a principal desvantagem. Franquia e cosseguro podem elevar o custo do PPO acima do HMO, especialmente se o provedor for fora da rede.

  Provedores faturam membros PPO diretamente, criando mais papelada e potenciais complicações de faturamento para o membro.