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Seguro Saúde Grupal vs. Individual: Entendendo as Diferenças Principais

A diferença entre planos de seguro saúde grupais e apólices individuais começa com o acesso à cobertura. Quem compra apólices individuais pode esperar que frequentemente ofereçam menos cobertura e custos mais altos que planos grupais. Além disso, seguradoras estão cada vez mais relutantes em cobrir indivíduos com condições médicas existentes.

Acesso

Uma diferença importante é o acesso limitado a planos grupais. Geralmente restrito a funcionários de organizações que oferecem seguro grupal, com cobertura frequentemente estendida a cônjuges e filhos dependentes. No entanto, estas organizações podem limitar acesso a trabalhadores em tempo integral e/ou funcionários que estão na organização por um período definido. Quem não pode acessar seguro grupal através do empregador frequentemente deve optar por seguro individual mais caro para ter cobertura.

Condições Pré-existentes

Indivíduos com acesso a seguro grupal que sofrem de condições pré-existentes podem achar mais fácil obter cobertura do que aqueles sem tal acesso. A Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde (HIPAA) limita a capacidade de planos grupais de negar cobertura a pessoas com condições pré-existentes. Estas mesmas pessoas, no entanto, podem descobrir que seguradoras não oferecem planos individuais, ou cobram taxas exorbitantes.

Cobertura Abrangente

Planos grupais frequentemente oferecem cobertura mais abrangente que planos individuais. Por exemplo, planos individuais podem não incluir cobertura de gravidez e parto. Enquanto seguro patrocinado por empregador frequentemente inclui planos odontológicos e de visão, apólices individuais raramente oferecem esta cobertura adicional, embora você possa comprá-la separadamente.

Custos Diretos

Os custos diretos para cuidados associados a planos individuais são frequentemente muito maiores que com planos grupais. Estes incluem franquias que você deve atingir antes que o seguro comece a pagar. Também incluem copagamentos para consultas, exames diagnósticos e medicamentos. Estes custos são geralmente menores se você está em um plano grupal.

Custos de Prêmio

Uma grande diferença é o custo dos prêmios. Sem empregador absorvendo alta porcentagem do custo, prêmios para seguros individuais são frequentemente proibitivamente altos.

Em 2010, a Kaiser Family Foundation relatou que pessoas que compraram seguro individual pagaram prêmios anuais médios de $3.606. A fundação disse que isso é menos que o prêmio médio anual de $4.824 reportado em 2009 para seguro patrocinado por empregador, que tipicamente fornece cobertura mais abrangente. No entanto, empregadores geralmente pagam uma parte significativa dos $4.824, enquanto indivíduos que compram por conta própria devem pagar o prêmio integral.