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Entendendo Seguro Saúde e Condições Pré-existentes: Guia Completo

O seguro saúde é uma ferramenta importante para proteger sua saúde financeira, bem como sua saúde física. O seguro pagará por alguns ou todos os custos médicos que você e sua família incorrerem. Mas se você tem uma condição médica pré-existente que requer tratamento ou monitoramento, pode achar difícil obter seguro saúde a uma taxa razoável.

Contexto

Provedores de seguro saúde diferenciam entre candidatos com e sem condições médicas existentes. Eles podem cobrar taxas mais altas de qualquer pessoa com condição pré-existente ou simplesmente negar cobertura. Embora não haja uma única definição legal de condições pré-existentes, a categoria inclui doenças comuns que requerem tratamento regular, como diabetes, doenças cardíacas e câncer. Alguns estados têm leis que definem ainda mais condições pré-existentes, e provedores de seguro têm seus próprios métodos de determinação também.

Benefícios (para as Seguradoras)

Ao recusar cobrir indivíduos com condições pré-existentes, provedores de seguro saúde podem limitar sua responsabilidade por pagar reivindicações. Isso pode ajudar a aumentar lucros ou permitir que a companhia de seguros ofereça taxas mais baixas e competitivas para clientes razoavelmente saudáveis. Empresas que cobram mais para segurar alguém com condição pré-existente podem ajustar pelo custo adicional de pagar pelo tratamento da condição, bem como outras condições que ela pode levar para o paciente.

Desvantagens (para os Consumidores)

Indivíduos com condições pré-existentes são os que mais precisam de seguro saúde, mas podem enfrentar a maior dificuldade em obter cobertura. A incapacidade de encontrar cobertura em outro lugar pode forçá-los a buscar cobertura através de um programa subsidiado pelo governo como o Medicaid, o que aumenta o ônus financeiro sobre governos estaduais e contribuintes. Uma apólice que exclui clientes com condições pré-existentes também não faz nada para impedir que clientes atuais de uma companhia de seguros desenvolvam condições que podem ser igualmente caras de tratar.

Opções

Se você tem uma condição médica pré-existente, ainda tem várias opções para obter seguro saúde. Se você tem doença renal em estágio terminal ou tem mais de 65 anos, você se qualifica para o programa Medicare do governo federal, que oferece seguro gratuito ou de baixo custo. Além disso, planos de seguro saúde em grupo através de um empregador geralmente permitem que indivíduos com condições pré-existentes se inscrevam. Finalmente, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA também administra o Plano de Seguro para Condições Pré-existentes, que fornece cobertura a qualquer pessoa com condição pré-existente que esteve sem seguro por pelo menos seis meses.

Legislação

A Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde de 1996 (HIPAA) impede empregadores de excluir trabalhadores com condições pré-existentes de seus planos de seguro saúde em grupo patrocinados pelo empregador. Isso limita problemas em encontrar seguro saúde para indivíduos com condição pré-existente que estão desempregados, trabalham para empregador que não oferece plano em grupo ou são autônomos. Novas leis de reforma de saúde em 2010 colocam limites adicionais nos provedores de seguro e os forçam a aceitar clientes com condições pré-existentes após 2014.