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O Que Significa "Máximo Fora do Bolso" (Out-of-Pocket Maximum) no Seguro Saúde

Definição

• O máximo fora do bolso é a quantia que você teria que pagar do próprio bolso durante um ano civil para custos médicos.
• Este número combina a franquia (deductible) com o valor do co-seguro (coinsurance) da sua apólice.
• Diz exatamente quanto você poderia potencialmente pagar por despesas de saúde se tivesse uma catástrofe séria.
• Além deste máximo, a seguradora entra e paga o resto das contas.

Co-seguro (Coinsurance)

• Geralmente a maior parte do máximo fora do bolso. Expresso como porcentagem do custo total.
• Exemplo: você paga 20% dos custos cobertos do próprio bolso. Ao atingir o máximo fora do bolso, não paga mais nada.
• Seu co-seguro pode ser 20% e máximo fora do bolso $10.000/ano. No novo ano, o máximo reinicia.

Franquia (Deductible)

• Outra parte do máximo fora do bolso que você pode ter que pagar.
• Se tem reivindicação, paga este valor ao provedor antes do seguro entrar.
• Projetado para desencorajar serviços médicos desnecessários.
• Exemplo: franquia de $1.000/ano. Também reinicia no início de cada ano.

Comparação e Importância

• Máximo fora do bolso é uma das coisas mais importantes ao comparar apólices.
• Algumas apólices não têm máximo fora do bolso — apenas reembolsam procedimentos cobertos sem limite nas suas despesas.
• Com esses tipos, é possível acumular grandes contas médicas que não consegue pagar.
• O máximo fora do bolso é projetado para evitar falência por contas médicas.
• O valor do máximo também afeta seus prêmios.