casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

HMO vs PPO: Qual é o Melhor Plano de Saúde?

O HMO (Health Maintenance Organization)

Um HMO, ou programa de cuidados gerenciados, é um tipo de cobertura de seguro de saúde para membros que pagam taxa mensal. Oferece ampla variedade de serviços por taxa fixa e predeterminada. HMOs mantêm custos baixos determinando quanto estão dispostos a pagar por serviços específicos e desenvolvendo parcerias com provedores que aceitam esses valores. HMOs são frequentemente disponíveis através de empregadores, que geralmente pagam parte da taxa mensal. Membros só podem usar serviços e provedores pré-aprovados, ou arcam com os custos.

O PPO (Preferred Provider Organization)

Um PPO é outro tipo de programa de seguro de saúde gerenciado. Assim como HMO, você escolhe de uma rede de provedores que se alistam no PPO para oferecer serviços a taxa predeterminada. Porém, diferentemente do HMO, membros de PPO podem escolher ver especialistas e provedores de cuidados primários fora da rede a um custo ligeiramente maior. Também não precisam de encaminhamento de médico primário para ver especialistas. Assim, o segurado assume maior responsabilidade no gerenciamento de sua própria saúde.

Qualidade do Cuidado

A qualidade e tipos de cuidado variam. Segurado por HMO só obtém serviços aprovados pela organização e de provedores na rede. HMO enfatiza manter custos baixos, então paciente pode ter que buscar serviços menos custosos e menos eficazes antes de obter aprovação para tratamentos de custo maior. Também pode enfrentar burocracia, pois acesso a especialistas é limitado a pacientes com aprovação prévia do provedor primário e do HMO.

Segurado por PPO pode receber cobertura para especialistas de sua escolha sem encaminhamento. Porém, pode pagar mais. Há vantagem em ver médico primário para encaminhamento: ele tem maior expertise em diagnóstico preliminar e pode encaminhar ao especialista correto com maior precisão. Determinar sua própria necessidade de especialista pode ser mero palpite e prolongar diagnóstico.

Para quem quer gerenciar sua saúde proativamente, PPO pode ser mais atraente. Para quem não quer receber contas de múltiplos provedores e não quer gerenciar sozinho, HMO pode ser preferível.

Diferenças de Custo

Em geral, PPOs implicam maiores despesas fora do bolso que HMOs, embora haja semelhanças. Ambos frequentemente têm franquias. Porém, HMO geralmente isenta certos serviços preventivos e básicos de franquia, como pré-natal e check-ups anuais. Nesses serviços, você só paga o copagamento. A maioria dos PPOs não isenta nenhum serviço da obrigação de franquia, exceto em alguns planos com franquias anuais muito altas.

Outras considerações: HMOs restringem membros a provedores da rede, mantendo custos menores. Com PPO, você pode escolher qualquer provedor, mas o copagamento será maior se fora da rede. Para quem prefere pagar mais por variedade e escolha, PPO é melhor valor. Para quem quer manter custos o mais baixo possível, HMO é tipicamente mais custo-efetivo.

Escolha de Provedores

Diferença principal: capacidade de escolher provedores. No HMO, membros só obtêm cuidados de médicos e serviços da rede. Isso limita escolhas de médico primário e especialistas. No PPO, você pode escolher da rede do PPO, mas também seu próprio provedor fora da rede. Vantajoso para paciente com relacionamento de longa data com médico ou especialista específico. Se o médico não faz parte da rede e o paciente não quer trocar, PPO é melhor, embora possa pagar mais. Se não se importar em escolher apenas da rede designada, HMO é mais custo-efetivo.

Preocupações com Privacidade

Como não faturam o paciente diretamente, provedores de HMO muitas vezes contornam o paciente ao trocar informações confidenciais sobre histórico de saúde. Isso é eficaz para organização e registros, mas alguns podem ter preocupações com falta de controle sobre quem vê seus registros. No PPO, o paciente recebe aviso de todas as transações e registros pertinentes ao seu histórico e procedimentos. Assim, o paciente está mais engajado no gerenciamento de sua privacidade. Se privacidade for preocupação significativa, PPO pode oferecer maior controle. Para a maioria, as salvaguardas de privacidade do HMO atendem suficientemente.