casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

O "Buraco da Rosquinha" do Medicare Explicado

O Medicare vem em quatro partes. Partes A e B (Medicare Original) cobrem hospitalizações, serviços preventivos, cuidados domiciliares e hospice. Parte C (Medicare Advantage) permite comprar Medicare Original mais benefícios adicionais de empresas privadas. Parte D, criada pelo Medicare Modernization Act de 2003, cobre medicamentos. Porém, a Parte D tem enorme queda de cobertura que beneficiários chamam de "Doughnut Hole".

Planos Parte D

Parte D vem de empresas privadas, não do governo federal. Beneficiários podem comprar Parte D como plano autônomo ou combinado com A e B no Medicare Advantage. Empresas devem ser aprovadas pelos Centers for Medicare and Medicaid Services, mas definem próprios prêmios e regras sobre tipos de medicamentos cobertos, franquias e coparticipações. O ponto onde a cobertura entra no buraco varia por empresa.

Cobertura Inicial

Políticas Parte D têm fase inicial de benefícios. Valor varia por empresa, mas a maioria tem limite inicial de ~$2.840. Cliente paga parte e Parte D paga o resto. Desembolso do cliente ~$942,50, com franquia de $310. Limite baseado em custos de varejo, não no que o segurado paga. Ao atingir limite, o buraco começa.

O Buraco da Rosquinha

Quando medicamentos ultrapassam limite inicial, benefícios da Parte D cessam totalmente. É o buraco: apesar de ter seguro e pagar prêmios, clientes não recebem benefícios para medicamentos. Deve pagar custo total de todas as prescrições até atingir ponto de cobertura catastrófica. Na maioria dos planos, cobertura catastrófica só começa após gastar mais $3.610 do próprio bolso.

Cobertura Catastrófica

Após atingir valor para cobertura catastrófica da Parte D, benefícios de medicamentos retomam. Neste ponto, responsável por apenas 5% do custo dos medicamentos.

Reformas de 2010

Em 2010, Congresso tentou fechar buraco da Parte D. Beneficiários que atingiram o buraco receberam pagamento de $250 para ajudar com prescrições. Em 2011, quem atingir o buraco começou a receber desconto de 50% em medicamentos de marca até nível catastrófico.