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O que fazer quando o seguro recusa pagar contas médicas

Passos a seguir após recusa de sinistro

Quando a seguradora recusa as suas contas médicas, tem várias opções. Primeiro, mantenha a calma: a recusa pode ser por erro menor e fácil de reverter. Se for por motivo médico, envolva o médico que realizou o procedimento. Se tudo falhar, há mais vias, incluindo recurso formal, onde advogado pode ajudar muito.

1. Investigue

Descubra exatamente o que aconteceu. Ligue para a seguradora e pergunte ao departamento de sinistros por que foi negado. Seja cortês; a pessoa pode não ter participado na decisão. Provavelmente falará com a mesma pessoa várias vezes; tom amigável cria confiança. Obtenha explicação por telefone e peça que enviem a mesma informação por email ou carta. Crucial: por escrito, a seguradora tem pouca hipótese senão aceitar se você refutar os pontos. Sem declaração escrita, podem levantar novos pontos depois.

2. Envolva o seu médico

Pode corrigir erros menores, mas a maioria das situações requer cooperação do médico. Só profissional médico pode explicar por que o procedimento era medicalmente necessário. Erros de preenchimento também são melhor tratados por profissionais do consultório/hospital que lidam com seguradoras regularmente e sabem como obter resposta favorável. Mesmo se recusa for por envio tardio ou erro no papel, o médico pode usar a sua influência e acelerar a resolução.

3. Apresente recurso formal (Appeal)

Se esforços iniciais falharem, formalize e apresente recurso. O processo varia muito de estado para estado. Geralmente envolve perito médico externo que media/arbitra entre si e a seguradora. Advogado não é obrigatório, mas é opção. Se sinistro recusado for grande e envolver intervenção médica complexa/incomum, advogado melhora muito hipóteses trazendo peritos ou material científico.

4. Procure solução parcial

Após recurso apresentado e data marcada, continue a buscar alternativas. A sua posição negocial é mais forte; a seguradora vê que está pronto para lutar, o que pode forçar pagamento total. Podem oferecer, ou pode propor, acordo parcial (parte do sinistro honrada). Se plano é subsidiado pelo empregador, peça ajuda ao administrador do plano grupal. Quanto mais pessoas do seu lado, melhor a resolução.