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Como descobrir o que está coberto pelo seu seguro de saúde

Entenda a sua cobertura de seguro de saúde

O seguro de saúde é regulado a nível estadual, e cada seguradora define os detalhes dos planos de forma diferente. Isso significa que procedimentos cobertos numa localidade podem não ser noutra. A única forma de ter certeza sobre o que a sua apólice cobre é conhecer a redação exata do contrato ou falar com um representante da seguradora que possa explicá-lo.

Procedimentos preventivos

A maioria dos planos de saúde não cobre procedimentos preventivos. O seguro só cobre cirurgias consideradas medicalmente necessárias para o seu bem-estar, como uma apendicectomia. As apólices não avaliam o histórico médico de longo prazo do segurado; olham para as necessidades atuais e como satisfazê-las com o menor custo.

Cirurgias eletivas e estéticas

Cirurgias cosméticas e outras cirurgias eletivas não são cobertas pelo seguro de saúde. Esta limitação inclui cirurgia plástica e qualquer cirurgia dentária que não seja considerada medicalmente necessária. O seu médico pode considerar uma operação do seu melhor interesse, mas que não é considerada medicalmente necessária pela sua cobertura, segundo o site Family Doctor. É a seguradora, não o médico nem a lei estadual, que decide que tratamentos, medicamentos e serviços são cobertos.

Tratamentos necessários

O seguro de saúde foca-se em tratamentos medicalmente necessários — procedimentos que você precisa para levar uma vida normal ou prevenir a morte ou complicações graves de saúde. A sua apólice definirá que tratamentos são cobertos e listará exceções que parecem necessárias mas não são cobertas. Lacunas na cobertura podem ser preenchidas com apólices adicionais (riders), mas os prémios aumentarão em função dos riders que adicionar.

Possíveis exclusões

Segundo artigo da Universidade da Califórnia, Martin Johnson aponta que o cancro geralmente não é coberto por seguros de saúde padrão. Condições pré-existentes também não costumam ser cobertas, incluindo gravidez e diabetes. Quando uma condição pré-existente é coberta, você pode ter de comprar os seus próprios medicamentos ou outros itens necessários para completar o tratamento.

Riders e planos suplementares

A solução quando o seu seguro básico não cobre os tratamentos necessários é adquirir riders de seguro suplementar ou planos complementares. Seguro de cancro é um tipo de plano suplementar, e assistência a prescrições é outro. Ambos oferecem benefícios que o seu seguro regular não cobre.