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Diferenças entre planos HMO e POS

HMO vs. POS: comparando planos de cuidado gerenciado

Health Maintenance Organization (HMO) e Point of Service (POS) são dois dos três tipos de políticas de cuidado gerenciado; Preferred Provider Organization (PPO) é a outra. HMO e POS têm várias semelhanças, pois ambos utilizam redes de provedores e Médicos de Cuidados Primários (PCP) para gerenciar custos. No entanto, buscadores de seguro escolhem HMO pela disponibilidade de baixos custos do próprio bolso, enquanto outros escolhem POS por flexibilidade e controle sobre opções médicas.

Fatos sobre os planos

Os três planos fornecem redes de provedores: grupos de médicos nas áreas geográficas dos membros contratados para realizar serviços a taxas com desconto. Membros recebem maiores benefícios utilizando seus serviços, pagando menos do próprio bolso. HMOs e alguns POS não exigem franquias e têm apenas pequenas coparticipações para visitas a médicos da rede. Planos HMO são mais acessíveis que POS com base em números de inscrição. Em 2010, mais de 135 milhões de pessoas eram cobertas por planos de cuidado gerenciado nos EUA; 66 milhões em HMO e 8,8 milhões em POS, segundo dados do MCOL Research do Departamento de Trabalho dos EUA.

Uso de Médicos de Cuidados Primários (PCP)

Alguns POS e todos os HMOs exigem que membros escolham PCPs de suas redes. PCPs são conhecidos como gatekeepers e suas responsabilidades incluem coordenar os serviços de saúde mais custo-efetivos para seus pacientes. Eles fazem isso negando serviços que determinam desnecessários e encaminhando pacientes a especialistas e outros médicos para cuidados essenciais. Ao obter encaminhamentos de seus PCPs para consultas, membros pagam pouco ou nada do próprio bolso.

Flexibilidade e opções de médicos

Planos HMO colocam mais restrições aos membros de todos os três tipos. Membros HMO devem permanecer na rede para cuidados e precisam de encaminhamentos de seus PCPs para ir fora da rede. Membros POS têm flexibilidade de permanecer na rede ou ir fora e ainda receber cobertura, embora menor que para serviços na rede. Além disso, membros POS que têm PCPs não precisam de encaminhamentos para cuidados fora da rede e seus seguradores cobrem alguns dos custos incorridos.

Fora da rede

Membros HMO são responsáveis por todas as despesas médicas incorridas durante visitas a médicos fora da rede, pois seus seguradores não cobrem essas visitas. Exceções: se receberam encaminhamentos de seus PCPs ou se as visitas são emergências. Embora membros POS mantenham alguma cobertura, podem ser responsáveis por até 40% de seus custos médicos resultantes de serviços fora da rede. Alguns planos POS limitam o valor que membros pagam por conta própria. Exemplo: indivíduos pagam até $2.400 por ano em despesas do próprio bolso; famílias não pagam mais que $4.000.