Como Fazer o Seguro Pagar Quando a Reclamação é Negada

Passos para Recorrer de uma Negativa de Pagamento

Quando sua seguradora nega o pagamento de uma conta médica, você pode recorrer da decisão. Alguém na empresa revisará sua reclamação e você pode conseguir reverter a decisão.

O que você precisará:

• Cópia da sua apólice de seguro
• Cópia da conta detalhada (itemizada)
• Carta ou comunicado de negativa

Instruções

1. Revise sua apólice: Procure linguagem que se aplique à sua situação. Ex.: se negaram por falta de autorização prévia, prove que foi emergência. Se usou médico fora da rede, prove que era o único que podia fornecer o serviço.
2. Verifique a carta de negativa: Confira se o médico/hospital enviou a reclamação original corretamente. Seguradoras usam códigos alfanuméricos; um erro pode causar negativa. Verifique também seus dados (data de nascimento, número do seguro). Se houver erro, peça ao provedor para reenviar com informações corretas.
3. Escreva carta de recurso: Explique por que devem pagar. Use fatos: serviço exato, nome/endereço do provedor, datas. Cite disposições específicas da apólice que obrigam o pagamento. Envie para o endereço de recursos indicado na reclamação.
4. Envolva seu médico: Se a seguradora continuar negando alegando desnecessidade, peça ao médico para escrever carta justificando a necessidade do serviço.
5. Acompanhe o recurso: Pergunte como agilizar a revisão, status da reclamação e quem a está tratando. Ofereça mais informações. Mantenha registro de data, hora, nome do atendente. Refira essas conversas em cartas posteriores.
6. Contate o escritório de seguros do seu estado: Se a negativa persistir, procure o comissário de seguros ou ouvidoria estadual. Explique a situação e peça ajuda para resolver.