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O que é um gravame ERISA (ERISA Lien)

Cenário

Você sofre lesões graves por negligência de terceiro, processa, ganha indenização. Sua seguradora de saúde quer parte/todo o dinheiro para cobrir contas médicas que pagou. Isso é um gravame ERISA.

ERISA

Employee Retirement Income Security Act de 1974: lei federal que regula planos de pensão e saúde fornecidos por empregadores. Exige informação detalhada aos participantes, procedimentos de reclamação/recurso. Direito de processar plano por benefícios negados indevidamente ou violação de dever fiduciário (não proteger interesses dos participantes).

Sub-rogação

Gravames ERISA derivam da "sub-rogação": uma parte age em nome de outra. Em seguros: seguradora busca reembolso de suas despesas da parte responsável pelo sinistro. Ex: motorista passa sinal vermelho, bate no seu carro. Polícia culpa o outro. Sua seguradora paga o conserto, mas tenta recuperar do outro motorista ou sua seguradora.

Planos de saúde e sub-rogação

• Planos de saúde frequentemente incluem cláusula de sub-rogação permitindo buscar reembolso de despesas médicas do lesionado. Pode processar o responsável.
• Três palavras na lei ERISA permitem recuperar do dinheiro pago ao lesionado: Seção 503(a)(3) permite processar ou ação civil para obter "appropriate equitable relief" (reparo equitativo apropriado) no cumprimento do dever fiduciário de minimizar despesas do plano e manter custos baixos para todos.

Gravames (Liens)

• Ato da seguradora colocando reivindicação legal sobre sentença/acordo do lesionado = gravame ERISA.
• Suprema Corte (2006): disposição "appropriate equitable relief" permite gravames sobre dinheiro pago pelo responsável.
• Seguradora não pode buscar recuperação diretamente dos bens gerais do lesionado (casa, pertences). Pode ficar com cheque do acordo para pagar contas médicas, mas não toma seus bens pessoais.