casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

Medicare: Lei do Pagador Secundário

Lei do Pagador Secundário do Medicare

A Lei do Pagador Secundário do Medicare foi criada em 1980 como uma emenda à Lei da Segurança Social de 1965 que estabeleceu o Medicare como programa nacional de seguro. Num esforço para reduzir custos assumidos pelo Medicare, a Lei do Pagador Secundário designa o Medicare como pagador secundário ou de reserva para participantes elegíveis. Como o Medicare é um programa federal, a Lei do Pagador Secundário suplanta quaisquer leis estaduais que ditem processos de pagamento para prestadores de seguros de saúde. Esta lei federal também tem precedência sobre quaisquer disposições de planos de saúde que abordem responsabilidades de pagadores.

Pagadores Primários

Sob a Lei do Pagador Secundário do Medicare, os pagadores primários consistem em qualquer plano de saúde patrocinado pelo empregador e seguros de responsabilidade civil ou sem culpa emitidos para cobertura de automóvel. Planos patrocinados pelo empregador abrangem uma vasta gama de coberturas, incluindo planos de saúde de grupo, compensação de trabalhadores, planos auto-segurados e planos de saúde para funcionários governamentais. Estes tipos de plano também se aplicam a beneficiários e cônjuges cobertos sob plano patrocinado pelo empregador. Em termos de cobertura de responsabilidade ou sem culpa, estas apólices são desenhadas para fornecer cobertura automática de sinistros para acidentes envolvendo lesões pessoais.

Papéis dos Pagadores

Dentro da indústria privada de seguros de saúde, as seguradoras tipicamente incluem uma disposição de "coordenação de benefícios" nas apólices. A disposição dita o papel ou ordem do prestador no processo de pagamento de sinistros. Seguradoras privadas operam de acordo com regulamentos e leis estaduais. E embora o papel do Medicare como pagador secundário tenha precedência sobre leis estaduais e disposições de planos, o Medicare assume o papel de pagador primário nos casos em que uma pessoa tem um plano de saúde de grupo para reformados do empregador ou possui cobertura suplementar Medigap.

Processo de Recuperação

Sob a Lei do Pagador Secundário, o Medicare tem a opção de fazer um pagamento condicional nos casos em que atrasos impedem pagadores primários de pagar prestadores de saúde atempadamente. Quaisquer pagamentos condicionais feitos pelo Medicare devem ser reembolsados uma vez que o pagador primário faça o pagamento do sinistro. Beneficiários do Medicare são responsáveis por notificar o Medicare quando um pagador primário efetua pagamento. Uma vez notificado, o processo de recuperação do Medicare envolve procurar reembolso do plano de seguro primário do segurado ou pagador primário. Sob a Lei do Pagador Secundário, o pedido de reembolso do Medicare tem precedência sobre qualquer outro pedido de reembolso feito por outro prestador de plano de seguro.