Como contestar uma negativa de serviço médico

Documentos necessários

Carta de negativa (denial letter) e cartão do seguro.

Passo a passo

1. Revise a conta e o EOB (Explanation of Benefits). EOB chega após cada serviço: o que o plano cobre e sua responsabilidade. Procure erros cadastrais (nome, endereço, nascimento, nº do segurado). Erro simples → negativa administrativa.
2. Ligue para a seguradora (1-800 no verso do cartão). Fale com atendente sobre a contestação. Corrija erros cadastrais na hora. Se negativa por outro motivo, peça explicação e passos exatos do recurso. Prazo típico: 60 dias da negativa. Varia por empresa.
3. Contate o consultório do médico. Se erro cadastral, peça reenvio da reclamação corrigida. Se for recorrer, pergunte o procedimento do escritório (alguns iniciam por você). Se fará sozinho, peça cópia do prontuário.
4. Converse com o médico. Sobre necessidade médica do procedimento. Se médico considera necessário, costuma escrever carta à seguradora justificando.
5. Escreva carta de contestação. Inclua: seus dados, motivo da negativa, por que você/médico acham que deve ser coberto, o que pede (reconsiderar cobertura). Anexe documentos: carta do médico, prontuário.